תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה

להאזנה:

אנשים שרכשו במהלך חייהם פוליסת ביטוח סיעודי, יוכלו לממש אותה אם חלילה יהפכו לסיעודיים ולהתמודד בהתאם עם כיסוי כל ההוצאות הקיימות. אלא שכאשר חברת הביטוח מערימה קשיים והמבוטח נפטר בטרם קבלת תגמולי הביטוח, חשוב לדעת כיצד להתמודד עם תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה ומה לעשות מול חברת הביטוח. 

תגמולי ביטוח אחרי הפטירה

כל אדם שמבוטח בביטוח סיעודי זכאי לפיצוי בהתאם לגובה הכיסוי בפוליסה מיום שבו הפך לסיעודי ועד ליום פטירתו. אם התגלה שלמבוטח שנפטר זה מכבר הייתה פוליסת סיעוד והוא אכן היה במצב המוגדר כסיעודי גם על ידי תיעוד המוכיח זאת, יהיה ניתן להגיש את התביעה ולקבל את תגמולי הביטוח.

יש לתבוע תוך 3 שנים מיום ההפיכה לסיעודי (מקרה הביטוח) שכן בתום התקופה תיכנס לתוקפה התיישנות המקרה על פי חוק.

חשיבות הביטוח הסיעודי

כפי שכולנו מביאים בחשבון תרחישי חיים שונים הנוגעים למצב רפואי, כלכלי, משפחתי או תעסוקתי, כך צריך להיערך גם ליום שבו אנו עשויים להיקלע למצב סיעודי. אדם שמוגדר כסיעודי הוא אדם שמתקשה לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה, התניידות עצמאית, שליטה בסוגרים ועוד. מצב זה מחייב עזרה וסיוע מתאימים ולעתים גם השגחה צמודה במשך שעות היממה.

הטיפול הרפואי בחולה הסיעודי, התרופות, האבזור הרפואי, דרכי ההתניידות לטיפולים ובחזרה, הסיוע הצמוד בין אם בחסות בן משפחה שבתקופה זו מנוע מלהתפרנס ובין אם בהעסקת מטפל סיעודי או טיפול במוסד סיעודי ועוד שורה ארוכה מבטאים הון עתק שהמשפחה נאלצת להתמודד איתו.

ולשם כך נועד הביטוח הסיעודי, המסייע להתגבר על ההוצאות הכבדות ולכסות לפחות חלק ניכר מהן באמצעות תגמולי הביטוח. כיום בישראל ניתן ליצור ביטוח סיעודי רק מכוח קופות החולים, כאשר ישנם מבוטחים שיצרו ביטוח סיעודי פרטי מחברת ביטוח מוכרת (הצטרפות לביטוחים סיעודיים באופן פרטי הופסקה בחודש אוקטובר 2019) ושמרו על זכויותיהם לכשיזדקקו לכספי הביטוח.

תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירת המבוטח

כפי שקראתם, מוטבי המנוח או יורשיו החוקיים בהתאם לחוק הירושות זכאים לדרוש את כספי הפוליסה הסיעודית שהייתה לו וזאת עד 3 שנים מיום ההפיכה של הנפטר לסיעודי. לאחרונה תוקן חוק חוזה הביטוח כך שביטוחי סיעוד, חיים ובריאות יתארכו משלוש לחמש שנים. ועדיין מומלץ שלא להתעכב בהגשת התביעה ולהתחיל בהליך בהקדם האפשרי.

טופס תביעה לחברת הביטוח

על מנת להגיש את התביעה לחברת הביטוח לאחר פטירה, יש להעביר לחברת הביטוח את טופס התביעה בצירוף תעודת פטירה, צו ירושה או צו קיום צוואה וכמובן מסמכים המוכיחים את מצבו הסיעודי של המבוטח, כאשר מדובר במקרה שבו המבוטח עדיין לא תבע.

חברת הביטוח תבדוק את טופס הבקשה והניירת המצורפת ותקבע האם לאשר או לדחות את התביעה. אם התביעה נדחתה, דעו שחברת הביטוח מחויבת להעביר מכתב דחייה רשמי ולפרט בתוכו את סיבת הדחייה.

כידוע, סיבה זו עשויה להיות משונה למדי ולעתים גם בלתי מוצדקת, מה שמצריך סיוע מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי ובהתנהלות משפטית מול חברות הביטוח.

האתגר שניצב בפני המבוטחים

כל אדם שבחר ליצור הסכם ביטוח מול חברה כלשהי ולשלם לה חודש בחודשו, מצפה שבעת האירוע הביטוחי שנגרם לו החברה תעמוד מאחוריו ותפצה אותו כפי שהתחייבה לעשות. אלא שבמקרים רבים חברת הביטוח תנסה לנער מעליה את התביעה ולטעון לאי אילו סיבות המקנות לה אפשרות להימנע מתשלום.

כך למשל, משפחתו של חולה סיעודי המגישה תביעה בשמו נחרדה לגלות שחברת הביטוח טוענת למרמה ושהמקרה הביטוחי כלל לא התרחש. או חולה סיעודית שגילתה ממיטת חולייה כי המקרה חורג מתנאי הפוליסה למרות שקראה בעיון רב את כולה.

למרות שנימוקי הדחייה והדחייה עצמה עשויים לגרום למבוטחים לחוש חסרי אונים באותו הרגע, אין טעם להרים ידיים ולשבור את הראש מכאן והלאה, משום שעדיין אפשר לפעול בנושא.

כפעולה ראשונית ניתן לערער על ההחלטה ולצרף עוד נימוקים או תיעוד נוסף שייתכן ויעזרו לחברת הביטוח להשתכנע. אם גם הערעור עצמו לא יתקבל, יהיה ניתן לפעול במישורים משפטיים כמקובל.

עורך דין ביטוח כמייצג למשפחת הנפטר

צריך להתייחס לחברות הביטוח ככל חברה עסקית אחרת, שמטרתה היא למקסם הכנסות ולצמצם הוצאות. מכיוון שבעולם העסקים הרצון להגדיל את הרווחים הוא עקבי, הרי שזה לא מפתיע לגלות שיותר ויותר תביעות נדחות מידי שנה וחלקן הגדול מתייחס גם למבוטחים בביטוח סיעודי, שנמצאים כעת ממילא במצב רגיש ומייאש.

מבוטחים פרטיים בדרך כלל מעדיפים שלא להמשיך הלאה בתהליכים מול חברת הביטוח אחרי שתביעתם נדחתה. ואין להתפלא על כך – הרי למרביתנו אין ידע מקצועי או כלים שיכולים להתמודד עם חברת הביטוח והמנגנונים הרפואיים-משפטיים שלה ומעדיפים שלא "להמר" על ידע של אחרים בנושא.

עורך הדין בהקשר זה הוא גורם מוסמך, אמין ומקצועי שמסוגל לטפל במצבים שבהם תביעת הביטוח נדחתה, גם כאשר המבוטח עצמו נפטר וברשותו היה ביטוח סיעודי שעל פניו היה אמור להתממש מול המשפחה.

ניתן לפנות גם לייעוץ מקדים טרם הגשת התביעה ולברר כיצד לפעול מול חברת הביטוח. הניסיון המקצועי של עורך הדין ובקיאותו בדיני הביטוח והפסיקה יוכל לשפוך אור בנוגע להתנהלות האישית המתאימה ולייעל את התקשורת וההליכים שנוצרו בחברת הביטוח.

כמובן שגם אם ערעור בגין דחיית תביעה נדחה וחברת הביטוח עדיין מסרבת לשלם, יהיה ניתן לגשת למשא ומתן מול חברת הביטוח כדי להגיע להסכמות, מה שמקצר את התהליך המשפטי באופן משמעותי.

אם הפשרה לא תושג מכיוון שההצעה של חברת הביטוח הייתה נמוכה מידי, התיק יתנהל מול שופט היושב בדין והוא זה שיפסוק לכאן או לכאן.

עורך דין שיציג באופן מסודר ומשכנע את המקרה ויש לו כישורים ורזומה מצטיינים שמסייעים לו להצליח פעמים רבות בבית המשפט יוכל למקסם את סיכויי התביעה ולהשיג את הפיצוי המיוחל בסופו של דבר.

הגשת תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה

חוקי הביטוח מכירים בסחבת שעשויה להיווצר במסגרת הדיונים ולמרות שהאידיאל הוא לקבל את מלוא סכום הפיצויים שנקבע בפוליסה, משפחתו של הנפטר עדיין מוסיפה להתמודד עם הוצאות כבדות ואולי גירעון כלכלי ממש בעקבות התקופה שבה טיפלה בחולה הסיעודי ונאלצה לבצע ויתורים פיננסיים רבים.

במצב זה, ניתן לספק חלק מסכום הפיצויים כמקדמה המועברת למבוטחים (ובמקרה זה בני משפחתם) וכך לאפשר להם להתמודד עם חלק עיקרי מההוצאות גם לאורך התקופה.

ההמלצה ליורשי המבוטחים שמעוניינים להגיש תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה היא לפנות בראש ובראשונה לעורך דין מנוסה, שינחה את המשפחה כיצד לפעול כדי להימנע מהליכים משפטיים ממושכים ולהגדיל את סיכויי התביעה להתקבל בחברת הביטוח. עורך הדין יוכל לסייע גם במילוי טופס התביעה ואיסוף הניירת, כך שחברת הביטוח לא תדחה את התביעה בגין מידע חסר.

הניסיון מראה כי במקרים מסוימים מתקבלים גם סכומים יותר גבוהים מהמצופה ולכן אין טעם לוותר על תגמולי הביטוח, אלא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח לטובת מיצוי הזכויות ושמירה על האינטרס של משפחתו של המבוטח.