תביעת ביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות הוא כיסוי הנרכש מחברות הביטוח באופן פרטי והוא מצוי בתווך שבין ביטוחי בריאות לבין ביטוחי חיים מבחינת מטרות וכיסויים. ביטוח תאונות אישיות יכול להירכש לבדו או כהרחבה לפוליסות אחרות. בפוליסות מסוג זה נקבע סכום פיצוי מוגדר לכל אירוע מזכה. בעת אירוע מזכה יש להגיש תביעת ביטוח תאונות אישיות לחברה ובמקרה של דחייה לא מוצדקת לבית המשפט.

סכום מוגדר ללא תלות בהוצאות

ביטוח תאונות אישיות שונה מביטוחי בריאות פרטיים בכך שהוא אינו מצריך להציג הוצאות או עלויות טיפול בעת הפעלת הפוליסה. בעת אירוע מזכה המבוטח יקבל את הסכום שהוגדר והוא רשאי לעשות בו כרצונו. בפוליסות אלו ניתן לכלול גם בני משפחה נוספים ולבצע הרחבות של מספר האירועים וגובה הפיצוי תמורת הגדלת הפרמיה החודשית.

כפל פיצוי מול פוליסות אחרות וביטוח לאומי

בעת הגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות ניתן לבקש להפעיל את הביטוח גם אם התקבל פיצויי בגין אותו אירוע ממקור אחר. הדבר נוגע הן לפיצוי מקביל מקרן הפנסיה, גמלאות מביטוח לאומי והן לפיצוי מפוליסה פרטית נוספת. גם בקביעת פיצויים בבית המשפט בגין רשלנות רפואית הפיצוי לא יקוזז גם כאשר הפוליסה הופעלה בגין אותה פגיעה רשלנית.

התיישנות תביעת ביטוח תאונות אישיות

תקופת ההתיישנות להגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות עומדת על 3 שנים ממועד האירוע המזכה. הגשת התביעה לחברת הביטוח וניהול המגעים מולה אינם עוצרים את התקדמות מועד ההתיישנות ורק העברת התביעה לבית המשפט או התחייבות בכתב של החברה תעשה זאת. בעת קבלת דחייה ניתן לערער הן בפני חברת הביטוח והן בפני בית המשפט.

הודעה על דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות

ההודעה של חברת הביטוח במקרה של דחיית התביעה חייבת להיות ברורה ומנומקת. החברה נדרשת להציג הן את הנימוקים העובדתיים והן את אלו המשפטיים שעליהם מסתמכת החברה בהחלטתה. (https://www.top5.com) כאשר החברה טוענת כי התביעה אינה מכוסה בפוליסה עליה להפנות לסעיפי הפוליסה הרלוונטיים. החברה מחויבת משפטית לנימוקי הדחייה במכתב הראשוני שנשלח לתובע.

מסלולי ערעור לאחר דחייה

כל חברות הביטוח מאפשרות לתובע לאחר דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות להגיש השגה פנימית. במכתב הדחייה החברה אף תציין את הפרטים ואופן הגשת ההשגה ומי הגורם בחברה אשר יברר את ההשגה. מלבד הגשת השגה פנימית ניתן לאחר דחייה להגיש תלונה למפקח על הביטוח.

התלונה תועבר לחברת הביטוח והיא נדרשת להגיב למבוטח בצורה ישירה תוך שליחת העתק ליחידת הפיקוח. במידה והמבוטח אינו מרוצה מתגובת חברת הביטוח הוא רשאי לפנות שוב אל המפקח ולדרוש את התערבותו. יחידת הפיקוח מוסמכת להורות לחברות הביטוח לתקן את הפגמים שנפלו בהתנהלותן כלפי תובעים.

העברת התביעה לבית המשפט

חשוב להתייעץ עם עורך דין מנוסה במידה והחברה דוחה את התביעה. יש לשקול היטב אם לפנות שוב לחברה מכיוון שהדבר יאפשר לה לעלות נימוקים נוספים לדחייה. במקרה ונימוקי הדחייה אינם מוצדקים מבחינה משפטית, עורך הדין עשוי להמליץ לנעול את החברה עם טענותיה במכתב הדחייה ולאתגר את הטענות בבית המשפט. החברה על פי הדין לא תוכל להעלות נימוקי דחייה חדשים כאשר ההליך מתנהל.

דמי תאונה מביטוח לאומי

מלבד תביעת ביטוח תאונות אישית בגין פוליסה פרטית במקרים רבים תאונה אישית תזכה את הנפגע גם בדמי תאונה מטעם ביטוח לאומי. הן עובדים שכירים והן עובדים עצמאים ואף עקרות בית זכאים לפיצוי זה כאשר מדובר על תאונה אישית שאינה תאונת דרכים או תאונת עבודה. הזכאות לדמי תאונה מתקיימת כאשר התאונה פגעה בכושר העבודה של הנפגע ומונעת ממנו לעבוד לפרנסתו.

הזכאות לדמי תאונות אישיות מביטוח לאומי מותנית באי קבלת פיצוי לאובדן כושר עבודה ממקור אחר כגון חברת הפנסיה. עם זאת כאשר המבוטח מחזיק בפוליסת תאונות אישיות פרטית הדבר לא ימנע את הזכאות לדמי תאונה מביטוח לאומי. עם זאת לא ניתן לתבוע במקביל דמי תאונה ודמי מחלה מהמעסיק.

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים

עד כה עסקנו בתביעת ביטוח תאונות אישית על בסיס פוליסה פרטית ובזכאות לפיצוי לאחר תאונה אישית מביטוח לאומי. סוג אחר של ביטוח תאונות אישיות הוא זה החל על תלמידים במוסדות החינוך. כל הורה למעשה משלם עבור ביטוח זה לרשות המקומית אחת לשנה וזו רוכשת פוליסה קבוצתית עבור כל המסגרות החינוכיות שבתחומה.

פיצויים בגין נכות זמנית או קבועה

תביעת ביטוח תאונות אישיות ניתן להגיש הן על תאונה שאירעה בשטח המוסד החינוכי והן על תאונה מחוצה לה אך לא על מקרה שמוגדר כתאונת דרכים. גובה הפיצוי שיינתן מוגדר בפוליסה בהתאם להיקף הנזקים מהם סובל התלמיד וחומרתם. סכום הפיצויים יהיה גבוה יותר כאשר נגרמה לתלמיד נכות קבועה לעומת סכום הפיצוי לאחר תאונה שהובילה לנכות זמנית.

התיישנות תאונות תלמידים

תקופת ההתיישנות לתאונות אישיות של תלמידים הינה של 3 שנים ולא ניתן לתבוע את חברת הביטוח במידה ועברו 3 שנים ממועד התאונה. עם זאת, מכיוון שמדובר בקטינים הנפגע עצמו זכאי לתבוע על הנזקים שנגרמו לו בעת הגיעו לבגרות וההתיישנות תסתיים כאשר הנפגע בן 21. תקופת ההתיישנות יכולה להתארך במידה ומועד גילוי הנזקים הינו מאוחר יותר ממועד האירוע.

תביעת נזיקין לאחר תאונה אישית

כאשר התלמיד נפגע בתאונה בשטח המוסד החינוכי מלבד תביעת חברת הביטוח על בסיס פוליסת תאונות אישיות לעיתים ניתן לתבוע פיצויי נזיקין מהמוסד עצמו. כאשר התאונה נגרמה בשל רשלנות בטיפול של הצוות החינוכי עשויה להתקיים עוולה מזכה. במסגרת התביעה יהיה על התובעים להוכיח כי התאונה הייתה יכולה להימנע לו צוות בית הספר היה נוקט באמצעים הנדרשים כמצופה ממנו לשם שמירה על בטיחותם של התלמידים.

ליווי משפטי להגשת תביעת ביטוח תאונות אישיות

במידה ואתם או ילדכם נפגעתם בתאונה אישית חשוב שתקבלו ליווי משפטי מקצועי על מנת למצות את זכויותיכם מול חברת הביטוח והאחראים לתאונה. משרד עורכי דין דוד פייל מתמחה בתביעות של גופים חזקים לרבות חברות הביטוח כבר למעלה מ-20 שנה ועורכי הדין של המשרד הביאו למיוצגים פיצויים בהיקפים עצומים לאורך השנים.