להאזנה:
החל מיולי 2016, כל ילדי ישראל שטרם מלאו להם 18 זכאים להיות מבוטחים עם ביטוח סיעודי לילדים של קופות החולים בחינם. ההצטרפות מבוצעת באופן יזום מצד הילדים והוריהם והיא איננה נכללת בהצטרפות לקופת החולים או אחת מתוכניות השב"ן באופן אוטומטי.
ביטוח סיעודי לילדים בקופות החולים
קופות החולים מחזיקות בביטוח סיעודי אחיד, כאשר השוני ביניהן הוא המחיר לבעלי הביטוח שגילם הוא 18 ומעלה. גובה הכיסוי שניתן לילדים עומד על 5,500 ₪ לחודש כאשר הילד מטופל בביתו או 10,000 ₪ לחודש כאשר הילד מטופל במוסד סיעודי. תקופת הכיסוי תבוצע למשך 5 שנים.
מהו מצב סיעודי?
הגדרת המצב הסיעודי על פי החוק מתבססת על חוסר היכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות ויומיומיות, הידועות גם בשם הכולל ADL ((Activities of Daily Living:
- חוסר היכולת לקום ולשכב.
- אבדן יכולת הניידות
- חוסר יכולת להתלבש ולהתפשט
- אי היכולת לאכול לבד
- אי היכולת להתרחץ באופן עצמאי
- חוסר שליטה על הסוגרים
המבוטחים זכאים לתשלום מתגמולי הביטוח כאשר מתרחש אחד משני המצבים הבאים או שניהם:
- המבוטח הוגדר כ"תשוש נפש" ע"י רופא מומחה
- מצבו ותפקודו של המבוטח ירודים בשל מחלה, ליקוי בריאותי או תאונה, כך שנבצר ממנו לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות. ועם זאת, ייתכן שישנן פוליסות שיגדירו מבוטח כסיעודי גם כאשר איננו מבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות, אך אחת מהן מוכרחה להיות חוסר שליטה על הסוגרים.
- ביטוח סיעודי לילדים
האם לביטוח הסיעודי יש חסרונות?
באופן כללי, הביטוח הסיעודי למבוטחי קופות החולים כולל החרגה לתאונות דרכים ותאונות עבודה, אך הדבר איננו רלוונטי לילדים. כאשר מדובר בביטוח סיעודי לכל הגילאים, מתרחשת גם החרגה לפעולות איבה. בנוסף, תקופת התשלום מוגבלת ועומדת על חמש שנים בלבד כאשר המחיר לאחר גיל 18 עולה בהתאם להחלטת הקופה לגבי שינויי ערך הפרמיה.
ביטוח סיעודי פרטי
החל משנת 2019 הפסיקו רוב חברות הביטוח לשווק פוליסות ביטוח סיעודי למבוטחים והן ממשיכות לשמר רק את הפוליסות שכבר נרכשו בעבר. לפיכך אם תרצו ליצור ביטוח סיעודי לילדכם, ייתכן שתצטרכו לבצע בדיקה מעמיקה ומקיפה מאוד כדי להבין באיזו קופה הדבר עדיין עשוי להיות אפשרי ובאיזה מחיר. אם לא, ניתן לרכוש ביטוח סיעודי אחיד מקופת החולים בה אתם חברים.
צבירת זכויות בהפסקת הכיסוי
על פניו, אדם שחדל מלהיות מבוטח בביטוח סיעודי מאחר וביטל את הפוליסה, עשוי עדיין להיות זכאי לכיסוי הביטוחי וקבלת תגמולים מופחתים בהנחה והפך לסיעודי אחרי שביטל את הפוליסה.
קבלת התגמולים מהביטוח
הכיסוי הסיעודי לילדים ומבוגרים מבטיח קבלת גמלה חודשית באמצעות פיצוי – סכום כסף שמועבר למבוטח ישירות, או באמצעות שיפוי – סכום כסף שמוחזר למבוטח כנגד תשלום שביצע לנותן שירות, או משולם לנותן השירות ישירות.
גמלת הסיעוד תתקבל מרגע שבו המבוטח הוגדר כסיעודי לפי תנאי הפוליסה ובסיום תקופת ההמתנה. אם תצרו ביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית, תהיו זכאים לסכום הכספי על פי השיעור והתקופה הנקובים בפוליסה. מאחר ומדובר בכל מקרה בתקופה מוגבלת, סביר שהיא תעמוד על עד 60 או 96 חודשים כל עוד תעמדו בהגדרת מקרה הביטוח.
תקופת ההמתנה
תקופה זו מציינת את הזמן שבין מועד ההפיכה לסיעודי ועד למועד בו מתקבלת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה. תקופת ההמתנה עשויה להשתנות בין חברות הביטוח המשווקות ובין קופות החולים, אך לרוב מדובר בתקופת המתנה קצרה מאוד, של בין חודש ועד 3 חודשים.
סירוב לשלם תגמולי ביטוח
במצבים שבהם המבוטח תובע את הגמלה עליה הוא מבוטח, קופת החולים או חברת הביטוח בודקת ומאמתת את מצבו. אם יתגלה כי המבוטח סובל ממצב רפואי קודם, היא תסרב לשלם את תגמולי הביטוח, או תשלם רק תשלום מופחת. חשוב לציין שעל פי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח, המבטח יכול לעשות זאת אם מדובר במסגרת של עד שנה מיום ההצטרפות לביטוח וכאשר המבוטח הינו מתחת לגיל 65.
ההבדלים בין ביטוח סיעודי בקופ"ח לבין ביטוח סיעודי פרטי
תנאי הפוליסה: בקופות החולים נקבעות הפוליסות לפי התנאים הקיימים לקופה מול החברה המבטחת. בנוסף, כמעט ולא ניתן לבצע בפוליסה התאמות אישיות, מה שמתאפשר בביטוח הפרטי.
תקופת הביטוח: קופות החולים מגבילות את תקופת הביטוח ואחריה עשויות לשנות את הדברים. בביטוח הסיעודי הפרטי לא קיימת תקופה מוגבלת והתנאים נותרים קבועים.
הפרמיה
הפרמיה שמעניקות קופות החולים נמוכה בהשוואה לחברות הפרטיות, אך עולה בהתאם לקבוצת הגיל.
משך תקופת הכיסוי
קופת החולים מספקת כיסוי חודשי לביטוח סיעודי במשך 5 שנים, לעומת הביטוח הסיעודי הפרטי בו ניתן לקבוע את התנאים באופן גמיש יותר.
תקופת ההמתנה לגמלה
הכסף מהכיסוי בקופת החולים יתקבל תוך 60 ימים מיום ההפיכה לסיעודי, כאשר התקופה בביטוחים הפרטיים איננה ידועה או צפויה. זוהי אחת הסיבות לכך שרבים מעדיפים להצטרף מראש לביטוח הסיעודי של קופות החולים ולצרף אליו גם את ילדיהם.
צבירת הזכויות
לא מתקיימת בקופת החולים, כן חלה על הביטוח הסיעודי הפרטי.
מה גורל הביטוח במעבר לקופה אחרת?
אם ברצונכם להעביר את המשפחה או רק את הילדים לקופת חולים אחרת וכבר היה ברשותכם ביטוח סיעודי בקופה הקודמת, תצורפו בהליך מקוצר אל הביטוח בקופה החדשה. כל שעליכם לעשות הוא לאשר את העברת המידע אודות זכויותיכם לקופה החדשה בטופס ייעודי שיימסר לכם. לחילופין, יהיה צורך לשלוח טופס אישור ביטוח לכתובת מייל שתינתן לכם. כדי לבצע זאת בצורה חלקה, מומלץ לשוחח טלפונית עם הקופה החדשה ולהתעדכן בפרוצדורה המדויקת שלה.
האם קיים הבדל בפוליסות הקופ"ח?
פוליסת ביטוח סיעודי לילדים ולמבוגרים דרך קופת החולים מציעה אחידות מוחלטת בתנאי הזכאות לתגמולי ביטוח, בסכום התגמול ובתקופת התשלום. ההבדל היחידי הוא בתשלום על הפוליסה שמתחיל לראשונה בגיל 19 ועולה אחת לכל כמה שנים בהתאם לקבוצת הגיל. הסכום הגבוה ביותר הוא לגילאי 81+ ועומד בממוצע על 180 ₪ לחודש (בשקלול כל הקופות).
ביטוח סיעודי לילדים: אל תהססו להצטרף
למרבה הצער כל אדם עשוי להפוך בחייו לסיעודי. המקרים הרבים והמכמירים בהם ילדים הופכים לסיעודיים מחייבים משאבים יקרים, צמודים ומיוחדים. וכך נוסף על הסבל והצער של המשפחה, מרחף מעליה גם הקושי הכלכלי, הכולל לעתים הוצאות של עשרות ואפילו מאות אלפי שקלים מידי חודש. ההורים המסורים שלא יחסכו מילדיהם את הטיפולים, לעתים נקלעים למצבים שבהם ייאלצו למכור את נכסיהם ואמצעיהם יאזלו בסופו של דבר.
לסיכום
למצבים אלו חשוב מאוד שתהיה ברשותכם פוליסת ביטוח סיעודי לכל אחד מהילדים. הפוליסה מכסה מקרים סיעודיים ומעניקה פיצוי כספי חודשי שיאפשר למשפחה להתנהל בביטחון גדול יותר. תוכניות הביטוח הסיעודי הרלוונטיות נכון להיום מוצעות דרך קופות החולים והן פתוחות להצטרפות ללא עלות מגיל לידה ועד גיל 18.
הדבר יאפשר לכם לקבל אמנם פוליסה פחות מורחבת מזו שהייתם יכולים ליצור בביטוח הפרטי, אך מדובר בכיסוי יעיל ובחיסכון עתק על תשלומי הפוליסה החודשיים.
