טיפול על רקע של "מצב רפואי קודם"

להאזנה:

האם אדם שמעוניין להשתמש בכיסוי הביטוחי שלו ומתברר כי קיים לו "מצב רפואי קודם" יכול בכל זאת לקבל את דמי הפיצויים המגיעים לו? על השאלה הזו ננסה לענות במאמר הבא ולהסביר באילו מצבים עשויה חברת הביטוח לדחות תביעות מהסוג הזה, מדוע גם קצבת נכות במקרים אלו צפויה לקיזוז וכיצד לפעול בנושא כדי לקבל את המגיע לכם?

הסיבה מספר אחת לדחיית תביעות ביטוח

מצב רפואי קודם הוא מונח מתחום הביטוח הנכלל בפוליסות השונות ומתייחס למצב שבו המבוטח כבר סבל ממצב רפואי מסוים טרם חתימתו על הפוליסה. המצב הרפואי הקודם הפך לאחת הסיבות הנפוצות ביותר בקרב חברות הביטוח לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי, ביטוח חיים ועוד, כשהטענה לדחייה היא לרוב מילוי חלקי של הצהרת הבריאות טרם חתימה על הפוליסה או "אי גילוי" שבו המבוטח הסתיר מחברת הביטוח את מצבו הרפואי הקודם.

מצבים אלו כלולים בתוך הפוליסה כחריגים המאפשרים לחברת הביטוח שלא לשלם פיצויים, מה שמותיר את הנפגעים שחוו אירוע ביטוחי ללא הסכום הקריטי שציפו לקבל ברגע האמת.

מצב רפואי קודם – מתי הוא פועל לטובת מי?

פוליסת הביטוח היא למעשה חוזה כתוב בין המבטח והמבוטח שבו מפורטים סעיפים שונים, המגדירים באופן הרחב ביותר את הכלול והבלתי כלול בפוליסה ואת הסיכונים שחברת הביטוח לוקחת או מסרבת לקחת.

אם מדובר בתחומי ביטוח אחרים כמו למשל ביטוח מקיף לרכב, הרי שחברת הביטוח נוטלת סיכון למקרה שבו תתרחש תאונה, אבל לא אם התאונה נגרמה כתוצאה מנהיגה תחת השפעת אלכוהול. בתחומים רפואיים לעומת זאת, קיימת פחות חדות ובהירות בנוגע למצבים שונים כך שאף פוליסה הקשורה לבעיות רפואיות לא תצליח לפרט את כל המצבים האפשריים בתוך הפוליסה והדבר יוצר מחלוקות בתביעות הביטוח.

לסייג את הכיסוי

אחד הכלים שעוזרים לסייג את הכיסוי הוא מצב רפואי קודם, באמצעותו מחליטה חברת הביטוח מי יוכל להצטרף לביטוח זה ומי לא. אדם שסובל מבעיות לב לדוגמה לא יוכל לרכוש כיסוי לסיכוני מחלות לב, אלא אם ישלם עליו סכום גבוה ביותר כל עוד חברת הביטוח מאשרת. כמובן שאם אותו אדם לא חושף את מצבו הרפואי ולכן חברת הביטוח מאפשרת לו להצטרף לפוליסה, היא עשויה לדחות את התביעה ואף לטעון לתרמית הביטוח.

"מחלה מקננת"

אם המצב הרפואי הקודם לא היה ידוע למבוטח בזמן שחתם על הפוליסה (למשל אדם הרוכש ביטוח מחלות קשות בגופו מתהווה גידול שהוא טרם מודע אליו), מה שעל פניו מאפשר לו לקבל את הכיסוי, נוהגות הרבה חברות ביטוח להשתמש בהגדרה של "מחלה מקננת" המקנה פיצויים רק בחלק מהמקרים.

דחיית תביעה בגין מצב רפואי קודם

חברת הביטוח תוכל להימנע מתשלום רק אם היא תצליח להוכיח שהמבוטח הסתיר ממנה ובכוונה תחילה מידע חיוני שיש בו משום השפעה על המצב הרפואי הנוכחי. גם כאן שאלת חיוניות המידע פתוחה לפרשנות ולכן יהיה אפשר לפעול מול חברת הביטוח משפטית במקרה של דחיית התביעה ובאמצעות עורך דין מיומן.

זה לא תמיד חייב להסתיים במשפט

גם אם נתקלתם בדחייה חלקית או מלאה מטעם חברת הביטוח, יש מה לעשות ולא תמיד בלית ברירה בתוך כותלי בית המשפט. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח וקבלת פיצויים בעקבות נזקי גוף יוכל לסייע לכם להתנהל מול חברת הביטוח ולהמציא מסמכים, הוכחות ולערער על הדחייה במידת הצורך. הרבה פעמים הליווי המשפטי גורם לחברת הביטוח להבין שסיכוייה להצליח בתביעה נמוכים ולכן מעדיפות להגיע להסכם שיעניק למבוטח את הזכויות שמגיעות לו.

קיזוז נכות עקב מצב רפואי קודם

קשיים על רקע מצב רפואי קודם לא מתעוררים רק מול חברת הביטוח. אדם שנפגע בתאונת דרכים, תאונת עבודה, רשלנות רפואית או חולי במחלה כלשהי עשוי להיות גם הוא בעל מצב רפואי קודם ובמקרה כזה, ייתכן והמוסד לביטוח לאומי קבע שצריך לבצע לו קיזוז נכות, כך שגובה הקצבה וכן גובה הפיצויים שהוא יקבל יופחתו.

מי צפוי לעבור קיזוז נכות?

על פי סעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי, יש לסייג את דרגת הנכות כל עוד התרחשה פגיעה המזכה באחוזי נכות כל עוד תימצא באיבר שניזוק בעיה רפואית קודמת או ליקוי כלשהו מאירוע אחר שהתרחש בעבר. כך למשל, אדם שעבר תאונת עבודה ונפגע בידו השמאלית והמצולקת כתוצאה מפגם שנפל בלידתו, יצטרך לספוג ניכוי בשיעור הנכות המוערכת לו בעקבות התאונה הנוכחית.

התנאי ההכרחי לניכוי מצב רפואי קודם

התנאי ההכרחי לניכוי מצב רפואי קודם הוא שאם ועדה רפואית שהייתה בודקת את הניזוק לפני התאונה, אזי הייתה נקבעת לו נכות עקב ליקויים קיימים. במידה וכן, הוועדה הרפואית תאשר את ניכוי שיעור הנכות שהייתה יכולה להינתן לניזוק טרם התאונה. נציין גם שגובה הנכות נקבע בהתאם למוגבלות הנובעת ממצב רפואי קיים ולכן לא די בממצאים אובייקטיבים שלא מעידים על בעיה קלינית.

על אי גילוי וחשיבותו

כאמור, מצב שבו המבוטח נמנע מלמסור פרטים בנוגע למצב רפואי קודם עשוי להיחשב כאי גילוי – חברת הביטוח מגלה שהמבוטח שלה ידע טרם ההצטרפות לפוליסה על בעיה רפואית מסוימת אך לא פירט לגביה בהתקשרות הראשונית או בזמן שענה על שאלון הבריאות שנשלח אליו.

אישה שבוטחה בביטוח סיעודי

במקרה לדוגמה, אישה שבוטחה בביטוח סיעודי נמנעה מלציין כי היא כבר סובלת מסוכרת ודלקת פרקים, מה שהוביל אותה בסופו של דבר ללקות בליבה ולדרוש בהפעלת הביטוח. מאחר ויוחס לה אי גילוי התביעה מול חברת הביטוח נדחתה על הסף ולאחר מכן משתבעה המבוטחת את חברת הביטוח בבית המשפט, נפסק כי אין ביכולות של בית המשפט לעשות דבר בנושא, למרות ההבנה לרגשותיה הקשים של המבוטחת בעת מאבקיה.

הוכחת "תום לב"

גם כאן חשוב לציין שאי גילוי כשלעצמו הוא איננו סוף פסוק וישנם מקרים רבים שבהם המבוטח יצליח להוכיח כי פעל בתום לב וללא כוונה לרמות את חברת הביטוח. במקרה שבו נקבע כי אי הגילוי אכן התרחש בתום לב, המבוטח עשוי להימצא זכאי לפיצויים משום שלא הבין כראוי את שאלון הבריאות, או שלא הפנים את רלוונטיות מצבו לעניין הפוליסה שהוקמה או שלא ידע כלל על מצבו הרפואי בזמן שהצטרף לפוליסת הביטוח.

פעל שלא "בתום לב"

אם המבוטח אכן פעל שלא בתום לב וייתכן שהסתיר את מצבו, יהיה קשה יותר לפעול אך עדיין מתקיימות לזכותו טענות הגנה שונות, ביניהן ניתוק הקשר בין עילת הפעלת הביטוח לאי הגילוי. במקרה כזה, ייתכן שהשופט ישתכנע ויפסוק תגמולים מלאים או חלקיים על פי החלטתו.

אל תפעלו ללא סיוע משפטי

רקע של מצב רפואי קודם מציב בפני המבוטח מספר אתגרים עד לקבלת פיצויים וזאת ללא קשר להכרה באירוע המצער שעבר כמו רשלנות רפואית, תאונת דרכים או חולי במחלה כלשהי. ועם זאת, מדובר בטענה שאפשר להיאבק בה מבחינה משפטית ולקבל את סכום הפיצויים המלא.

לסיכום

ייעוץ נכון כבר בשלבים מוקדמים ביותר יוכל לסייע להתנהלות תקינה ובטוחה יותר מול חברת הביטוח ולספק את הרווחה הכלכלית הנדרשת גם לניזוק וכמובן גם לבני זוגו ומשפחתו. אתם מוזמנים ליצור קשר עם משרדו של עורך דין דוד פייל ולתאם פגישה בלתי מחייבת לבדיקת אפשרויות הפעולה המתאימות לכם.