להאזנה:
מבחן תלות ADL נועד כדי לספק הערכה בנוגע לרמת התפקוד של חולים סיעודיים. מבחן זה משלים את כל הקריטריונים לקבלת גמלת סיעוד לפי קביעת המוסד לביטוח לאומי ומזכה בניקוד, לפיו תקבע הזכאות לשירותים סיעודיים. כיצד מתבצע המבחן ומהו תחשיב הנקודות לזכאות? עורך דין דוד פייל מסביר כיצד להיערך למבחן זה ומהן ההשלכות הניקוד הסופי שלו.
תנאים מזכים במצב סיעודי
חוק הסיעוד בישראל קובע כי כל אדם סיעודי זכאי לקבלת שירותים או כספים שיסייעו לו ולבני משפחתו להתמודד עם המצב. הזכאות לקצבת סיעוד קובעת כי על המטופל להתגורר בביתו או בדיור מוגן ועליו להיות בגיל פרישה (67 לגברים, 62 לנשים) ובעל הכנסה חודשית שאינה עולה על תקרה של 9,260 ₪ ליחיד או 13,890 ₪ לזוג.
לצד פרמטרים בסיסיים אלו, עומד גם מבחן תלות ADL אשר קובע את רמת חוסר התפקוד של האדם הסיעודי בתוך ביתו ובאמצעות שיטת הניקוד מסוימת.
- מבחן תלות ADL
סעיפי מבחן תלות ADL
מבחן ADL (Activities of Daily Living) נועד כדי להעריך את התפקוד היומיומי של האדם הסיעודי בביתו ומידת עצמאותו על פי שישה קריטריונים. אדם מוגדר בישראל כסיעודי כל עוד הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך ששת הקריטריונים ובשיעור של 50% לפחות. המבחן הוא למעשה השלב הסופי והאחרון שמשלים את תהליך הזכאות לגמלת סיעוד ומגדיר מה מקבל בפועל האדם הסיעודי בהסתמך על מצבו הנוכחי ורמת התפקוד שלו.
להלן הקריטריונים הנבדקים:
אכילה ושתייה
סעיף זה בודק לא רק את יכולתו של הסיעודי להשתמש בכלי אכילה כראוי, אלא על יכולתו להכין בעצמו אוכל מזין, לחמם ולהגיש אותו, האם הוא מסוגל לקחת את תרופותיו האישיות ללא עזרה.
שכיבה וקימה
חולים סיעודיים נותרים מרותקים לכיסא גלגלים או למיטה במשך שעות רבות ומתקשים לעבור ממצב שכיבה לקימה או ההיפך בכוחות עצמאיים.
קריטריון זה למבחן מוודא את יכולתו של הסיעודי לרדת בעצמו מהמיטה, להתיישב או לעבור ממצב ישיבה למיטה, או אם ביצועה של אחת הפעולות או יותר עלול לגרום להחמרה או חבלה כך שנבצר ממנו לבצע אותה בעצמו בצורה בטוחה.
רחצה
פרמטר זה בודק האם החולה הסיעודי מסוגל להיכנס בכוחות עצמו ובבטחה למקלחת ולצאת ממנה וכן האם הוא מסוגל להתקלח עצמאית.
התלבשות והתפשטות
כאן ייבחנו יכולותיו של חולה סיעודי להתלבש ולהתפשט מבגדיו בכוחות עצמו, כאשר הבדיקה דורשת הערכה תפקודית ללבוש הכולל גם בגדים תחתונים ולא רק חולצה או נעילת נעליים.
ניידות
פרמטר זה קובע את מידת המסוגלות של חולה סיעודי להתנייד בכוחות עצמו בתוך קירות ביתו וכל המרחבים המשמשים אותו בביתו. כאן ייבדקו גם מקרי עבר של נפילות, החלקה או תאונות הנובעות ממאמץ ההתניידות והן עשויות לזכות בניקוד גבוה יותר במהלך הבדיקה.
שליטה על הסוגרים
מדובר ביכולותו של חולה סיעודי להתפנות בכוחות עצמו או להגיע לחדר השירותים בצורה בטוחה, בכל שעה וללא סיוע.
השגחה על חולה סיעודי
פרמטר זה מבקש לקבוע האם תידרש לחולה עזרת צד ג', דהיינו מטפל/ת סיעודי/ת שיימצאו במקום במשך כל שעות היממה. לרוב מי שזקוק לשירות זה הוא אדם הסובל מירידה בתפקוד הקוגניטיבי או אדם תשוש נפש וכן סיעודיים המוגדרים כמסוכנים לעצמם או לסביבה.
מידע חשוב לגבי מבחן ADL
מבחן תלות ADL מתבצע כשלב שני להליך קבלת גמלת סיעוד, לאחר שהוגשה תביעה מתאימה לביטוח לאומי או חברת הביטוח בצירוף כל המסמכים שקובעים את הזכאות לקבלת כספים ושירותים מתאימים.
מבחן זה עשוי לגרום לחולה הסיעודי למבוכה, שכן הוא מתעסק בדקויות מייאשות ומסתכלות שעמן נאלץ החולה להתמודד יום אחרי יום וכן קיים גורם זר בחדר שנאלץ לבחון לעתים כיצד הוא מבצע את פעולות אלה. כדי שלא לחוש במבוכה הזו, רבים נוטים למאמץ מוגבר ואף קיצוני ביחס למצבם כדי לחפות על רמת התפקוד הירודה שלהם.
חשוב להבין שלצד ההבנה הטבעית של הקושי בבדיקה עומדת גם חבלה בדירוג הסופי ולפיכך בנכסים ובזכויות המגיעים לחולה הסיעודי מכוח מצבו ולכן צריך לשקף את מצבו האמיתי בצורה המדויקת ביותר, מבלי להסתיר אותו.
הניקוד המתקבל במבחני תלות
עבור כל סעיף מסעיפי הבדיקה כפי שפורטו לעיל, מתקבל ניקוד בין 0 ועד 3 נקודות. הערך 0 מציין תפקוד מלא לאותה הפעולה ואילו הערך 3 מציין חוסר תפקוד מלא. כמובן שישנם מצבים שבהם חלק מהסעיפים יבטאו תפקוד מלא וחלקם חוסר תפקוד מוחלט, כאשר בחלקם ייתכן והתוצאות ינועו גם בין הערכים 1 או 2 המבטאים תפקוד ברמה חלקית בלבד. (Diazepam)
הימצאותו של החולה הסיעודי
בסופו של דבר, חיבור סך הנקודות שניתנו יחד יניב תוצאה שבין 2.5 ועד 6 נקודות ומלמד על הימצאותו של החולה הסיעודי באחת מרמות הזכאות לקבלת גמלת סיעוד, כאשר 1 מציין את הרמה הנמוכה ביותר ואילו 6 מציין את הרמה הגבוהה ביותר, קרי גמלת סיעוד מלאה.
חשוב להכיר
דבר נוסף שחשוב לומר, הוא שאין צורך להוכיח חוסר תפקוד מלא בכל הפעולות כדי להיות זכאים לתשלומי הביטוח או לגמלת הסיעוד. נזכיר כי חוסר תפקוד ב-3 פעולות לפחות וברמה של 50% לפחות מספיק ולכן אם החולה למשל מסוגל לשלוט על סוגריו בצורה תקינה לחלוטין אך מתקשה לעבור ממיטתו לכיסא גלגלים ללא עזרה ואיננו מסוגל להתלבש עצמאית, הדבר מספיק כדי להגדירו סיעודי.
הכרה במצב סיעודי לתשושי נפש
מבחן ADL בודק ביצוע של פעולות יומיומיות בצורה סדירה, מה שמאפיין סיעודיים שמצבם כולל סממנים פיזיולוגיים בעיקר. ועם זאת, מחלות קשות כמו דמנציה, אלצהיימר, פרקינסון או מחלות נוספות עשויות לפגוע ביכולת הקוגניטיבית בצורה מסוימת, כך שייתכן והקשיש מסוגל לתפקד בעצמו לחלוטין אך סובל מבעיות זכרון קשות או חוסר התמצאות במרחב, ליקוי בשיפוט והתובנות ועוד.
אם זהו המקרה שממנו סובל הקשיש, הוא מוגדר כסיעודי גם מבלי שיהיה צורך לבדוק אותו במבחן ADL.
מעורבותו הנדרשת של עורך דין מקצועי
כל תביעת סיעוד מומלץ שתנוהל על ידי גורם מקצועי, שכן למרות שנראה כי מדובר בתהליך פשוט ואף ידידותי, חברות הביטוח והביטוח הלאומי מערימים קשיים ואתגרים רבים בדרך, במטרה להימנע מתשלומים רבים ולטעון כי החולה הסיעודי שלפניהם איננו עומד כראוי בתנאי הזכאות או במבחן ADL.
מסיבה זו חשוב להכיר את כל זכויותיו של המבוטח במהלך בדיקת התלות ואחריה, בייחוד כאשר התוצאות המתקבלות לא משקפות את המציאות האמיתית בפועל. לדוגמה, אחת הזכויות החשובות שעומדות לחולים הנבדקים בבדיקת ADL היא נוכחותו של רופא, עורך דין או כל מלווה אחר מטעמו. עורך הדין העוסק בתחום יודע לאבחן פערים בין המציאות לדו"ח הסופי שהתקבל, להצביע על התנהלות בלתי תקינה של הבודק ועל סתירות בין התוצאות במבחן לבין חוות דעת רפואית או תוצאות בדיקות שונות ועוד.
עורך דין מומחה בתחום
כמובן שעורך הדין יוכל גם להפוך את הקערה על פיה כאשר מבחן ה-ADL קבע כי אין מקום לקבלת פיצויים ולהגיש דרישה לביצוע בדיקה חוזרת או לתבוע בבית המשפט במטרה לחייב את חברת הביטוח לשלם את התגמולים כנדרש למבוטח. עורך הדין יכול להפנות את החולה הסיעודי לבדיקת מומחה לטובת עריכת חוות דעת רפואית ובכך לתמוך במצבו בצורה אובייקטיבית.
סיכום
סיוע משפטי כבר עם תחילת תהליך התביעה עשוי להיות ההבדל בין כישלון והצלחה. זכרו – מצב סיעודי הוא מצב קשה, מתיש נפשית ופיזית, מייסר וכרוך בכאב לב וכספים אדירים ויקרים מכאן והלאה. כדי להתמודד עם כל אלו בהצלחה יש להסתייע בעורך דין מומחה ומיומן שיבטיח את קבלת מלוא הזכויות של החולה ובני משפחתו.
