עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים

להאזנה:

בדומה למבוגרים, גם ילדים עלולים להפוך לסיעודיים במקרה של תאונה או מחלה וחשוב לדעת כיצד מגישים תביעה לביטוח הסיעודי וצולחים את המשימה עד מתן מלוא הפיצויים. אז את מי תובעים, מהן הזכויות שנובעות מפוליסת הביטוח וכיצד עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים צפוי לעזור?

מהו מצב סיעודי של ילדים?

מצב סיעודי בהגדרתו הוא מצב שבו אדם או ילד איננו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות, או שזקוק לעזרה בביצוען. לחילופין, מדובר בבעיה נפשית הדורשת השגחה שוטפת למען ביטחונו של הילד ולמען סביבתו. חברות הביטוח המציעות פוליסות ביטוח סיעודי לילדים, מעמידות שש פעולות בסיס שסיעודיים עשויים להתקשות מלבצע ושמזכות בפיצוי:

• אכילה ושתייה – האם הילד מסוגל לאכול ולשתות לבדו וללא עזרה. נציין שסעיף זה בקרב מבוגרים מתייחס בין היתר לנטילת תרופות, היכולת להכין מזון טרי ומזין ולחמם אותו.
• קימה ושכיבה – האם קיימת יכולת לעבור באופן עצמאי מקימה לשכיבה או ההיפך.
• התניידות – האם ניתן להתנייד באופן עצמאי במרחבי הבית. סעיף זה בקרב מבוגרים מתייחס גם ליכולתם העצמאית להתנייד מחוץ לבית.
• התלבשות והתפשטות – האם הילד מסוגל ללבוש את בגדיו עצמאית, כולל לבישת בגדים תחתונים ונעילת נעליים.
• רחצה – תיבדק היכולת של הילד לשמור בכוחות עצמו על היגיינת הגוף ולרחוץ את גופו על כל חלקיו.
• שליטה בסוגרים – תיבדק היכולת לגשת להתפנות לבד ולהתנקות, כולל בשעות הלילה.

פעולות אלה נבדקות במבחן מוכר בשם מבחן ADL, בו חל ניקוד בין 0-3 על ביצועה של כל פעולה. 3 נקודות מייצגות חוסר מסוגלות מוחלט לביצוע הפעולה שנבדקה, 0 נקודות מייצגות מסוגלות מלאה לאותה הפעולה ואילו ספרות הביניים 1-2 מייצגות מסוגלות חלקית. למעשה, נבדק שקיבל במבחן ADL מספר גבוה מאוד של נקודות, ייחשב לסיעודי ברמה גבוהה יותר ולפיכך יעלה גם סכום הפיצויים.

הגורמים המפצים בביטוח סיעודי

בישראל קיימים מספר כיסויים לביטוח הסיעודי, המספקים סכום כלשהו כקצבה שוטפת ועד לפרק זמן מסוים. חשוב להדגיש שישנם מקרים שבהם נתקל כל עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים, בהם הגופים המפצים אינם מוכנים לפצות או שדורשים קיזוז, כאשר קיים גוף מפצה נוסף שעומד לזכותו של הילד הסיעודי.

סיבה זו כשלעצמה מחייבת את עזרתו המקצועית של עורך הדין, שכן הוא הגורם היחידי שעומד לצד המבוטח ושיכול לדעת כיצד לפעול בהליכים הללו, מבלי לגרוע מכספי התביעה. כמו כן, במקרה שבו קיים גורם מבטח המסרב לפצות ומכל סיבה שהיא, עורך הדין יוכל לעמת אותו עם נסיבות הסירוב ולהפריך אותן בבית המשפט. לפניכם כל הגורמים מהם עומדת הזכאות לפיצוי במצבים סיעודיים:

המוסד לביטוח הלאומי

תביעות סיעוד ילדים מוגשות לביטוח הלאומי, בכפוף להורים המשלמים ביטוח לאומי כחוק ובהינתן מקרה סיעודי המגובה במסמכים המתאימים. הגשת התביעה תאפשר לביטוח הלאומי לשלוח נציג לבית הילד והוריו, כדי לערוך לו את מבחן ADL ולקבוע את רמת הסיעוד – אחת משש רמות אפשריות בביטוח הלאומי, המייצגות רמת חומרה שונה ומכאן גם סל שירותים סיעודיים גדול יותר.

סל השירותים לחולים סיעודיים יחסית מגוון ומכיל מכסת שעות טיפול שבועית בבית בהתאם לרמה הסיעודית שנקבעה (רמות 1-6). את מכסת השעות אפשר להמיר בשירותים סיעודיים שונים או בקצבה ככסף. מכיוון וההורים הם אלו שנוטלים על עצמם כמעט תמיד את הטיפולים וההשגחה המלאים, סביר להניח שהאפשרות להמיר את שעות הטיפול בכסף תסייע להם יותר.

לפיכך, עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים יצטרך לדאוג שההורים יקבלו רמה סיעודית גבוהה ככל הניתן, שתתורגם לקצבה חודשית משמעותית יותר.

חברת הביטוח הפרטית

למרות שביטוחים סיעודיים פרטיים הפכו למוצר נדיר למדי, עדיין קיים מספר מועט של חברות המשווקות אותן. ייתכן גם שמשפחה מסוימת יצרה בעבר ביטוח שכזה לילדיה, כך שהזכויות בו נשמרו גם אם החברה חדלה מלשווק את הביטוח למצטרפים חדשים.

היתרון בתביעת הפוליסה הפרטית הוא היכולת לקבל את הפיצוי במגוון רחב יותר של מצבים, לרבות סכום פיצוי שהותאם מראש למבוטחים ושניתן לפרק זמן ארוך ככל שיידרש.

פוליסה סיעודית בקופת החולים

כיום חלק הארי של הביטוחים הסיעודיים לילדים ובכלל, מוצע דרך ארבע קופות החולים בישראל: מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית. מאחורי כל ביטוח קבוצתי שמציעה קופת החולים למבוטחיה, ישנה חברת ביטוח פרטית גדולה המספקת את הכיסוי המלא בעת הצורך.

חשוב לציין שחברות אלה חותמות על הסכם ארוך טווח עם קופת החולים, אך חשוב להתעדכן מעת לעת בהוראות הפוליסה ולוודא שאם וכאשר תיווצר שותפות אחרת בין קופת החולים וחברת ביטוח שזכתה במרכז, כל התנאים עדיין נשמרים.

כך או כך, ביטוח סיעודי לילדים דרך קופות החולים (מגיל 3) מספק תנאים אחידים: מימון מלא, כך שלא חל תשלום על הפרמיה עד גיל 18, יכולת לנייד את הפוליסה במקרה של מעבר לקופה אחרת, העדר תנאים להצטרפות כך שכל אחד יכול ליצור אותה ומתן פיצויים במתווה אחיד, למשך 5 שנים בלבד.

חשיבותו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי ילדים

במצב סיעודי של ילדים, הנטל הרגשי והכלכלי על המשפחה הוא עצום. ההורים נקרעים בין טיפול שוטף בילדם לבין גידול אחיו ואחיותיו, בין עולמות העבודה והבית, בין זוגיות לעזרה חיצונית וגיוס מתמיד של משאבים. ללא סיוע כלכלי, המשפחה עשויה למצוא עצמה במהירות במצב של מצוקה קשה.

בשיחה הראשונית עם עורך דין תביעת ביטוח סיעודי לילדים, חשוב להבין מה צפוי במסגרת ההליך: על כמה יעמדו הפיצויים (כהערכה בלבד בשלב הזה), מה יהיו אתגרי התביעה ומה יידרש מהמשפחה התובעת. חשוב להבין גם את מכלול הזכויות הנוספות הנובעות מהמצב, כמו לדוגמה הזכאות לקבל גמלת ניידות ושר"מ מהביטוח הלאומי, האפשרות להוציא תג נכה ממשרד התחבורה, גמלה למימון הוצאות לימודים וטיפול התפתחותי ועוד.

גם ילדים על הרצף האוטיסטי זכאים לגמלת סיעוד

נקודה חשובה נוספת להתייחסות היא הגדרתם של ילדים על הרצף האוטיסטי כסיעודיים. במקרים אלו, גם ילדים שנמצאים על הרצף זכאים לקצבה סיעודית מהביטוח הלאומי ומחברות הביטוח הפרטיות וכן מקופות החולים. ישנם מקרים שבהם מתעוררת בעיה להוכיח שהילד הינו סיעודי, בייחוד במצבים שנראים לעין שבהם הילד מתפקד בצורה תקינה, אך זקוק להשגחה צמודה.

זכרו: גם אם רמת התפקוד של הילד טובה, קיים סיכוי יחסית גדול שהוא עדיין יוכר כסיעודי ויקבל פיצוי מתאים. חשוב שעורך הדין ינחה את ההורים כיצד לפרט ולהסביר את המצב של ילדם בצורה הנכונה ולהציג אותו כך שהבודקים יבינו את התמונה המדויקת ויצליחו לשייך את אותו המקרה להגדרות ולתנאים הכלליים והיבשים שמיועדים לכלל האוכלוסייה.

אנחנו לא נשאיר אתכם לבד

בין אם אתם עומדים לפתוח בהליכי תביעה, בין אם אתם מעוניינים לקבל מידע רב ככל שתוכלו לגבי הזכויות במצבים סיעודיים ובין אם נדחתה תביעתכם מחברת הביטוח, משרד עורך דין דוד פייל ושות' עומד לרשותכם תמיד. אנו מזמינים אתכם להיעזר בניסיון המקצועי העשיר שלנו, בהצלחות הרבות שהשגנו למאות לקוחותינו ובנבחרת של 30 עורכי דין ומומחים רפואיים ולקבל הערכה ראשונית ללא עלות, אצלכם בבית. צרו קשר ונתאם בהקדם.