עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי

להאזנה:

חלק גדול מהביטוחים בישראל נמכרים במכוון לקבוצות גדולות, לעתים אפילו מגזרים ואוכלוסיות שונות. בשנים האחרונות זה קורה גם בשוק הביטוחים הסיעודיים המוצעים דרך קופות החולים. מהם היתרונות בביטוח שכזה? ומהם החסרונות? מתי עולה הצורך לגייס עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי לעזרתנו? כל הפרטים על הנושא ממש כאן:

ביטוח סיעודי קבוצתי: מהו בעצם?

הביטוחים הקבוצתיים אינם חריגים בנוף הישראלי. ארגונים וועדים רבים משתמשים בהם כדי לקבל תנאים ספציפיים מחברות הביטוח כמו למשל ארגון הסתדרות המורים ואחרים מתייחסים להסכם גורף, הנחיות המפקח או חוקי המדינה כדי להחיל כיסוי מסוים שיטיב עם מגזרים ציבוריים שלמים. כזה בדיוק הוא הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שנועד לכסות מפני מצבים סיעודיים ובמסגרת שתתאים למסגרת ציבורית רחבה.

ביטוחים סיעודיים קבוצתיים משווקים ומוצעים כיום לציבור דרך ארבע קופות החולים הישראליות: מכבי, כללית, לאומית ומאוחדת. היתרון שלהם הוא פרמיית התשלום הנמוכה משמעותית מזו של חברות הביטוח הפרטיות וגם הויתור על תנאים מקדימים והצהרת הבריאות כך שכל לקוחות הקופות רשאים להצטרף. יחד עם זאת, סכומי הפיצוי צרים בהרבה מאלו שמתקבלים בעת תביעת ביטוח סיעודי פרטי וגם מוגבלים בזמן יחסית קצר.

הביטוח הקבוצתי-אחיד לעומת הביטוח הפרטי

חשוב להבהיר שכיום הדרך הכמעט בלעדית להצטרף לביטוח הסיעודי היא דרך הביטוח הקבוצתי של קופות החולים. מצב זה היה שונה לפני שנת 2018, עד אז נמכרו הפוליסות הסיעודיות דרך חברות הביטוח הפרטיות ואפשרו למבוטחים להתאים לעצמם את היקף וגובה הכיסוי על פי הצרכים האישיים ובשל כך גם להתאים לעצמם את תשלום הפרמיה על פי היכולת הכלכלית.

אז מה בעצם השתנה? עם הזמן הבינו חברות הביטוח כי ביטוחים סיעודיים הם מוצר חשוב וחיוני ביותר, אך כזה שעומד להכניס אותן להפסדי עתק בתוך זמן לא רב. זה קורה בשל מספר תהליכים מקבילים המתייחסים בראש ובראשונה להארכת תוחלת החיים, כך שמבוטחים סיעודיים רבים יוסיפו לחיות שנים רבות יותר ומטבע הדברים יזדקקו לפיצוי למסגרת זמן ארוכה בהרבה.

סיבה נוספת היא קצב הגידול המשמעותי באוכלוסייה הישראלית, שעל פי ההערכות יכיל כמיליון וחצי בני אדם בגילאי הזהב בשנת 2050, מה שהתניע את ההחלטה בענף הביטוח להפסיק את שיווק הביטוחים הסיעודיים וה"מנדט" לפעילותם הועברה לקופות החולים.

תביעות ביטוח סיעודי קבוצתיות של קופות החולים אכן מעמידות מאחוריהן מבטחת מאחת החברות הגדולות. חברה זו חתומה על הסכם ארוך טווח עם קופת החולים שלה ומבטחת את לקוחותיה. בשל השינויים מחברה כזו לאחרת בין הקופות, חל שינוי גם בתעריפי הפרמיות שאותו ניתן לבדוק ולהשוות באתר של כל קופה.

יתרונות וחסרונות בביטוח סיעודי קבוצתי

הזכרנו קודם את היתרונות המשמעותיים של הביטוח הקבוצתי וביניהם תשלום הפרמיה הזול וההצטרפות ללא סייגים, אך כעת צריך להוסיף עוד כמה יתרונות. בראש ובראשונה – לא מתרחש תשלום בהצטרפות ילדים לביטוח הסיעודי, כך שניתן להצטרף לפוליסה בחינם מגיל 3-18 (לא ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי לפני גיל 3). בנוסף, רצף הזכויות של כל מבוטח נשמר כך שניתן לעבור מקופה לקופה מבלי לאבד מהן.

זאת בשונה מפוליסות הביטוחים הפרטיות, בהן כאשר תשלום הפוליסה מפסיק הכיסוי הסיעודי לא חל עוד. ועם כל אלה, לביטוח סיעודי קבוצתי יש גם חסרונות כשבראשם פרק הזמן הקצוב שבו הפיצויים משולמים. בעולמם של חולים סיעודיים, שאינם תמיד מפסיקים להיות סיעודיים ולעתים נותרים במצב זה כל חייהם.

הביטוח הקבוצתי מוגבל לפיצוי כקצבה חודשית עד ל-5 שנים, כאשר עומדת הזכות לרכוש הרחבה במסגרתה הפיצוי יינתן ל-15 שנים. חיסרון נוסף ומרכזי הוא תוקף חיי הפוליסה הקצר.

וכך רבים מהמבוטחים עלולים למצוא את עצמם מול ביטוח שברגע האמת מתגלה כי הוא פג תוקף וכעת חברות הביטוח הפרטיות מסרבות לבטח בעקבות המצב הרפואי הנוכחי.

יש מקרים שבהם חברת הביטוח תסכים להאריך את תקופת הביטוח, אם כי סירוב לעשות זאת יאלץ בחיפוש אחר מבטחות פרטיות בכל מקרה. כמו כן, הביטוח הקבוצתי מכסה עד כ-30% מעלויות המימון של הטיפולים הסיעודיים. לכן קשה להסתמך עליו באופן מדויק וחשוב לקבל כיסוי שמבטיח סכום פיצויים נוסף ואפילו מרכזי יותר.

קראו היטב ושוב ושוב את הפוליסה

ההמלצה המרכזית בקרב כל עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי היא להעמיק בקריאת הפוליסה ולהבין אותה היטב. כל פוליסת ביטוח מכילה סייגים וחריגים שונים ולכן עדיף להימנע ממצב של גילוי לגביהם ברגע האמת.

כמו כן, מצבים של חוסר ידיעה או הבנה של הפוליסה, יגרעו בהמשך מהאפשרויות לממש אותה נכון ולעתים יהיה צורך להרחיב אותה מעבר לרובד הבסיסי גם כדי לקבל את תוספת שנות התשלום וגם להיפטר מההתניה לתשלום בסכום מסוים בהתאם לשהות המבוטח בביתו או במוסד סיעודי.

ומהיכן עוד ניתן לתבוע פיצויים כסיעודי?

כל עוד אין לכם ביטוח סיעודי שנוצר באופן פרטי, תאלצו להסתמך על זה שנוצר בקופת החולים ועל המוסד לביטוח הלאומי. כאן ניתן לתבוע קצבת סיעוד שתשבץ את המבוטח לאחת משש רמות סיעודיות.

לכל אחת מהן נקבעה מכסה של שעות טיפול מסוימות בהתאם לרמה (1-6 כאשר רמה 1 היא הנמוכה ביותר ו-6 היא הרמה הגבוהה ביותר), אותה אפשר להמיר בשירותי סיעוד או לקבל את חלקה כקצבה בכסף.

נציין כי מבחינה עקרונית אין מגבלה לתבוע את הביטוח הלאומי ובמקביל את הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אם כי הניסיון מלמד כי ישנם ניסיונות מצד המבטחות להסתייג מחובת הפיצוי כאשר הוא ניתן ממקור אחר. לשם כך חשוב שיהיה עורך דין תביעות ביטוח סיעודי קבוצתי שיעמוד לצידכם וינהל את הליכי התביעה בכל אחד מהמישורים באופן מקצועי.

מתי תוגש תביעה לביטוח הסיעודי הקבוצתי?

המבוטחים זכאים לתגמולים בהינתן אחד משני אירועים אפשריים:

1. מצב תפקודי ירוד בעקבות ליקוי בריאותי, תאונה או מחלה, הגורם לחוסר מסוגלות (חלקית או מלאה) לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הבסיסיות הבאות: קימה ושכיבה, התלבשות, אכילה ושתיה, רחצה, התניידות ושליטה בסוגרים (מבחן ADL).
   בחלק מהפוליסות ישנה זכאות לפיצוי גם בהעדר מסוגלות של שתי פעולות מתוך השש, כל עוד אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים.
2. מצב תפקודי ירוד בעקבות תשישות נפש במסגרתה עולה הצורך בהשגחה על המבוטח למען בטיחותו ולמען בטיחות סביבתו (למשל במקרים של אלצהיימר).

עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי לרשותכם

הגשת תביעה לביטוח הסיעודי מצריכה עמידה בתנאים שהזכרנו בפסקה הקודמת ובהינתן מקרה שכזה המגובה בתיעוד רפואי מתאים, ניתן יהיה לפנות לקופה ולהגיש תביעה מתאימה.

כעת תתואם לתובע בדיקת הערכה תפקודית (מבחן ADL) אצלו בביתו, שתסקור את מסוגלותו לכל פעולות הבסיס ותדרג את ביצועיו. בהתאמה, התביעה תאושר והפיצויים יתקבלו בתום תקופת המתנה קצרה.

בעזרתו של עורך דין תביעת ביטוח סיעודי קבוצתי תוכלו לנהל את הליך התביעה השלם כבר מבראשית. עורך הדין יוכל לסייע לכם באיסוף מסמכי התביעה ובהגשתה, לפרט בצורה מדויקת ומנומקת לעניין מצבו של החולה הסיעודי (כדי למנוע מחלוקת או סירוב לפצות) ולטפל כמובן במקרים שבהם חברת הביטוח דחתה את התביעה מכל סיבה שהיא.

משרד עו"ד דוד פייל ושות' עומד לרשותכם בכל עת ומזמין אתכם לפגישת התייעצות בה נעריך את המצב והיקף הפיצויים וזאת על בסיס ניסיון מקצועי משמעותי מאוד וללא עלות.