חישוב ניקוד ורבות עבור זכאות לגמלת סיעוד

להאזנה:

 

זכאות לגמלת סיעוד ניתנת מכוח חוק ביטוח סיעוד הקובע כי המוסד לביטוח לאומי יעניק לאזרחים ותיקים תגמול מתאים, כל עוד הם מתמודדים עם ירידה תפקודית וזקוקים לעזרה בפעולות יומיומית. חישוב הזכאות מתבצע על סמך ניקוד שמקבל כל אדם סיעודי בהתאם ליכולתו האישית לבצע פעולות עצמאיות כמו אכילה, רחצה ועשיית צרכים. כאשר הניקוד משקף מצב סיעודי, מתקבל כיסוי מתאים.

 

מהי גמלת סיעוד?

גמלת סיעוד מספקת כיסוי לאדם שסובל ממצב סיעודי ובני משפחתו המטפלים בו. על סמך מחקרים שבוצעו לאורך השנים לגבי התמודדות עם מצבים סיעודיים, נקבע כי יש לאפשר תנאי מחייה נאותים ומכובדים לאדם וכדי לאפשר אותם בצורתם הטובה ביותר, מומלץ שהחולה יישאר בסביבתו הטבעית.

 

גמלת סיעוד לאזרחים ותיקים בגילאי הפרישה

גמלת סיעוד ניתנת לאזרחים ותיקים בגילאי הפרישה, שמטופלים בתוך ביתם או קהילתם ועומדים בתנאי הזכאות ובמבחן יכולת הבודק את יכולת התפקוד האישית שלהם. במאמר זה נציג את מבחן היכולת ואת חישוב הניקוד המתבצע במסגרתו – ניקוד הקובע הלכה למעשה את רמות הסיוע, סל השירותים והתקציב הכספי שכל אדם סיעודי זכאי לקבל.

 

מהם תנאי הסף המזכים בגמלה?

כאמור, המוסד לביטוח לאומי שמספק את גמלת הסיעוד מעמיד מספר קריטריונים מזכים להגשת בקשה מתאימה:

 

על החולה הסיעודי להיות אזרח ותיק

קרי בגיל הפרישה או אחריו. גיל הפרישה הינו 67 לגברים ו-62 לנשים.

נדרשים מגורים בתוך הקהילה

החולה הסיעודי מחויב להתגורר בביתו או בדיור מוגן על מנת שייחשב כזכאי לגמלה הסיעודית. לפיכך, אדם שמתגורר בבית אבות איננו זכאי לכך.

 

עמידה ברף הכנסות

המוסד לביטוח לאומי בודק את הכנסותיו האחרונות מכל אפיקי ההכנסה של האדם הסיעודי בשלושת החודשים שקדמו לבקשה ולפיכך ייבחנו גם קצבת הפנסיה והזקנה המתקבלות, הכנסות מנכסים כמו השכרת דירה למשל, הכנסות מרווחי הון, רנטה או תגמולים לניצולי שואה ועוד. כל אלו עד לתקרה של כ-10,000₪ ליחיד או למעלה מ-23,000 ₪ לזוג.

הסכומים המדויקים מתעדכנים מידי שנה, כאשר הטווח מגדיר גם טווחי ביניים המזכים בחצי גמלה. אם מתקיימת חריגה מהתקרה המקסימלית, הרי שלא קיימת זכאות להגשת בקשה לגמלת סיעוד.

 

הגשת בקשה לגמלת סיעוד

בהנחה ומתקיימת עמידה בכל הקריטריונים המזכים, אפשר להגיש תביעה לגמלת סיעוד ולצרף אליה את כל המסמכים הרפואיים ואישורי ההכנסות המבטאים זכאות לגמלה זו. חשוב למלא את טופס הבקשה בצורה מדויקת ולצרף מלכתחילה את כל המסמכים הרלוונטיים, על מנת להימנע מעיכוב שעלול לדחות עוד ועוד גם את קבלת הכספים החשובים כל כך.

 

ביצוע מבחן תלות ADL

מבחן זה מתבצע כשלב שני להליך קבלת הגמלה ומבצע למעשה הערכה תפקודית לאדם הסיעודי כך שיהיה ניתן להבין עד כמה הוא שולט בפעולות יומיומיות בסיסיות כמו רחצה, שליטה בסוגרים, התניידות עצמאית, הכנת אוכל, התלבשות ומעבר משכיבה לישיבה וההפך.

מבחני ADL מבוצעים לחולה הסיעודי בביתו ומתוך מטרה לברר כיצד הוא מבצע את הפעולות הנדרשות והאם הוא מסוגל בכלל לבצען לבדו או שהוא זקוק לסיוע שתעניק לו גמלת סיעוד בסופו של דבר.

 

חשוב להכיר

חשוב לציין שמבחנים אלו מצד אחד מגבירים (ככל שהתפקוד לקוי ומוגבל יותר) את הסיכויים לקבלת גמלה גבוהה יותר, אך מנגד גורמים מבוכה רבה לקשישים שיוצאים לא פעם מגדרם מבחינה פיזית כדי להוכיח שהם עדיין מתפקדים ולא זקוקים לעזרה. כאן חשוב לשקף נתונים אמיתיים ולא להפריז ברמות התפקוד לשום כיוון, מה שעלול לפגוע בגובה הקצבה או בכלל בזכאות עצמה.

 

חישוב ניקוד במבחני התלות

הניקוד במבחני התלות נע בין 0 ל-1, כאשר 0 מציין פעולה בצורה מלאה וללא קושי, 0.5 מציין פעולה שבוצעה בצורה חלקית ו-1 מציין חוסר ביצוע של הפעולה כלל.

ניקוד זה יינתן לכל אחד מסעיפי הבדיקה שאת חלקם יידרש החולה הסיעודי לבצע בפועל ועל חלקם האחר הוא יידרש לפרט בכוחותיו או על ידי נציג מטעמו (רופא, עורך דין או אדם קרוב אחר): מעבר משכיבה לישיבה וההיפך, רחצה, התפשטות והתלבשות, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים והתניידות בתוך הבית.

הניקוד הסופי יקבע את רמת הקצבה הסיעודית המגיעה לכל חולה בנפרד:

 

רמה 1

צבירת 2.5-3 נקודות מזכה בגמלת סיעוד ברמה 1 ומקנה 5.5 שעות טיפול אישי שבועיות.

 

רמה 2

צבירת 3.5-4.5 נקודות מזכה בגמלת סיעוד ברמה 2 ומקנה 10 שעות טיפול אישי שבועיות.

 

רמה 3

צבירת 5-6 נקודות מזכה בגמלת סיעוד ברמה 3 ומקנה 15 שעות טיפול אישי שבועיות.

 

רמה 4

צבירת 6.5-7.5 נקודות מזכה בגמלת סיעוד ברמה 4 ומקנה 19 שעות טיפול אישי שבועיות.

 

רמה 5

צבירת 8-9 נקודות מזכה בגמלת סיעוד ברמה 5 ומקנה 23 שעות טיפול אישי שבועיות.

 

רמה 6

צבירת 9.5 נקודות ויותר מזכה בגמלת סיעוד ברמה 6 והגבוהה ביותר ומקנה 28 שעות טיפול שבועיות.

 

תנאים חשובים לגבי רמות הזכאות

רמות הזכאות מבטאות את מספר שעות סיעוד שבועיות להן זכאי החולה. ככל שמתקיים מספר שעות גדול יותר העולה מרמה לרמה, כך מתאפשר לבני המשפחה והחולה עצמו להמיר את חלק משעות הטיפול בקצבה כספית (בהתאם לתנאים וזכאויות לכל רמה בנפרד) או לדרוש את קבלת הקצבה כולה כסל שירותים הכולל ביקור במרפאות יום, רכישת מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה, שירותי כביסה ועוד.

 

חלק משעות הטיפול השבועיות

ברמות 2-6 יהיה אפשר לקבל את חלק משעות הטיפול השבועיות בשווי כסף, כאשר ברמה 1 ניתן להגיש בקשה לקבלת כל השעות בכסף. התגמול אם ניתן כספית יועבר ישירות לחשבון הבנק של חולה הסיעודי או האפוטרופוס שלו בהתאם למוגדר בבקשה לגמלת סיעוד.

 

לקבל את כל שעות הטיפול בכסף

כמו כן, המעסיקים עובד זר יוכלו לדרוש לקבל את כל שעות הטיפול בכסף אך במצב הזה החל מרמה 3 ואילך, הם יקבלו כיסוי המכיל 4 שעות פחות. לדוגמה, לחולה סיעודי ברמה 4 יש עובד זר צמוד, אזי במקום לקבל על פי תנאי זכאותו 19 שעות טיפול אישי, הוא יקבל כיסוי ל-14 שעות. הסכום הכספי המתקבל הוא נגזרת של שעת טיפול אחת העומדת על 256 ₪ ברמה 1 או 204.7 ₪ בכל רמה מעל.

 

ההמלצה לאור הניקוד שנקבע

ההמלצה לאור הניקוד שנקבע והרמה המקנה זכאות לשירותים שונים, היא ליצור מעין תמהיל מותאם לצרכי החולה הסיעודי ומאפשר לו לקבל מספר שירותים שונים, לדוגמה טיפול אישי המשולב בביקור במרכז יום או שילוב בין שירותים שונים לקבלת חלק מהקצבה ככסף לחשבון הבנק. את התמהיל ניתן לשנות תמיד על ידי פנייה למוקד הייעודי לצורך הנושא שמפעיל הביטוח הלאומי.

 

הסתייעו בעורך דין מקצועי לתהליך

למרות שחישוב הניקוד ושלבי קבלת גמלת הסיעוד נתפסים כהליך קל ופשוט למדי, חשוב לדעת שישנם חולים ובני משפחה שנפגעים בדיעבד כתוצאה מאי ידיעת זכויותיהם במסגרת ההליך והעובדה כי יכלו להבטיח לעצמם כיסוי גדול יותר, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן בתביעת חברת הביטוח הפרטית.

 

לסיכום

על מנת להבטיח שההליך ממוצה כראוי ומעניק למבוטחים את מלוא זכויותיהם, חשוב להסתייע בעורך דין מיומן ומנוסה שפועל מול גופי הביטוח ויוודא שגם תהליך הניקוד והעמידה בתנאי הזכאות המקדימים מבוצעים כראוי וללא כשלים.

לא פעם קורה שהדירוג איננו משקף את מצבו האמיתי של חולה סיעודי ולכן עורך דין המייצג את המשפחה והחולה יכול לפקח על כך שהדירוג מבוצע כראוי ובמידת הצורך לדרוש בדיקה מחדש עקב אי עמידה בנהלים תקינים או פגיעה בזכויות החולה.