לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"
לוגו עם הטקסט: "חותם אמינות"

תביעות ביטוח סיעודי

טיפול בחולים סיעודיים, בין אם בביתם ובין אם במוסד סיעודי איננו כלול בסל השירותים ותוכניות השב"ן של קופות החולים. אדם שבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים שלו (ביטוח קבוצתי), יהיה זכאי לתשלום חודשי קבוע בגובה של כ-5,000 ₪ לחודש. ההצטרפות לביטוח זה הינה ביוזמת חברי הקופה בלבד, כאשר הפוליסה איננה גמישה וכוללת תנאים אחידים, רובם בלתי ניתנים לשינוי.

 

ביטוח סיעודי מטעם קופות החולים

חשוב לציין כי האחריות הביטוחית למימוש הפוליסה הסיעודית ותנאיה חלה על חברות הביטוח הפרטיות המבטחות מטעם קופות החולים, אך לא על קופות החולים עצמן. לפיכך, הפיקוח עליהן נתון בידי המפקח על הבריאות במשרד האוצר ולא בידי משרד הבריאות.

 

התמורות בשוק הביטוחים הסיעודיים

הרפורמה בביטוחים הסיעודיים נכנסה החל משנת 2016, שעה שמרבית חברות הביטוח הפרטיות החלו לסגור את שעריהן למצטרפים חדשים. הביטוח הסיעודי במסגרת קופת החולים מציע גובה כיסוי בהתאם לגיל המבוטח להלן: 18-49, 50-59, 60 ומעלה. ילדים זכאים להצטרף לפוליסה זו בחינם מגיל לידה ועד לגיל 18.

רפורמה נוספת משנת 2017, מאפשרת לעבור בחופשיות בין קופות החולים, כך שהמבוטחים שומרים על זכויותיהם הביטוחיות ואינם נדרשים לבחינת מצבם הרפואי או ביטול והצטרפות מחדש לביטוח סיעודי בקופה החדשה. המעבר איננו אוטומטי ולכן יהיה לבצע אותו מול הקופה החדשה והישנה בכפוף לאישור על הביטוח הסיעודי הקיים.

 

ביטוח סיעודי פרטי

הביטוח הסיעודי בישראל הפך לזן נכחד. בשנת 2019 הייתה זו חברת הביטוח מנורה שהצהירה כי תפסיק למכור ביטוחים סיעודיים באופן פרטי, אך תמשיך לייצג מבוטחים דרך קופות החולים. אחרי הצהרתה של החברה, הגיעו גם הצהרותיהן של כל חברות הביטוח הגדולות: הראל, כלל, מגדל והפניקס – כולן הבטיחו לבדוק את כדאיותו של תחום הביטוח הסיעודי מחדש, מה שהביא את רובן לביטול המוצר. מי שכבר רכש את הפוליסה בעבר עדיין יוכל לתבוע בגינה.

עלייה בתוחלת החיים שצפויה להגדיל את כמות התביעות והריבית הנמוכה הביאו את חברות הביטוח למסקנה כי מוצר זה יקר ומסוכן עבורן.

 

תנאי הזכאות לקבלת גמלה סיעודית

ביטוח סיעודי מספק למבוטחיו סיוע, על מנת שיוכלו לבצע פעולות בסיסיות רגילות כמו רחצה, אכילה, התלבשות וכו'. יותר ויותר אנשים המגיעים לגיל מתקדם נמצאים בסיכון להפוך לסיעודיים, כאשר הנתונים מראים כי כרבע מבני ה-75+ בישראל מוגדרים כסיעודיים ולמעלה מ-40% מבני ה-80+ מוגדרים כסיעודיים. תוחלת חיי הגברים הסיעודיים עומדת על 4-5 שנים, כאשר תוחלת חיי הנשים הסיעודיות עומדת על 6-7 שנים.

בשני המקרים קיים סיכוי לתוחלת ארוכה יותר בשל ההתפתחויות הטכנולוגיות. נתונים אלו הם בעלי משמעות כלכלית קריטית למדינה וכמובן לחולה ומשפחתו.

 

ביטוח סיעודי פרטי

אם היה לאדם מסוים ביטוח סיעודי פרטי בעבר שאיננו קיים עוד, ייתכן והוא עדיין יוכל לתבוע. אם זו הייתה פוליסת פרמיה קבועה שנקבעה בהצטרפות והמשיכה לכל החיים, היא צברה ערכי סילוק ולכן יהיה ניתן לקבל בגינה סכום חד פעמי בעת הפסק התשלום. כשמפסיקים לשלם, הביטוח ממשיך להתקיים על בסיס אחוז הצבירה.

למשל – אם הפוליסה הבטיחה כיסוי חודשי של 5,000 ₪ בחודש והביטוח הופסק כאשר ערך הסילוק הוא 50%, המשמעות היא שאותו אדם יקבל פיצוי חודשי של 2,500 ₪ בחודש אך כמובן רק למטרות סיעודיות כמו השגחה וסיוע צמוד.

אם הפוליסה שהייתה בעבר הינה פוליסת פרמיה משתנה, הרי שבה הפרמיה השתנתה עם הגיל ולכן אין עליה ערכי סילוק והיא לא צברה דבר.

 

מתי אדם נחשב לסיעודי?

אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא איננו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות וזקוק לסיוע צמוד או להשגחה לטובת בטחונו האישי. ההגדרה נובעת מתוך חוסר יכולתו של אדם לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיס שתיתכן בהן מגבלה: לקום ולשכב, לאכול עצמאית, להתלבש עצמאית, להתרחץ עצמאית, להתנייד עצמאית ולשלוט בסוגרים.

 

עלות הטיפול באדם סיעודי

עלות הטיפול באדם סיעודי גבוהה במיוחד וכידוע, הנטל נופל במרביתו על בני המשפחה של האדם הסיעודי. אם הסיעודי שוהה בביתו, העלות לטפל בו עומדת על אלפי שקלים בחודש ועשויה להגיע גם ל-10,000 ₪ בחודש, כאשר עיקר העלות היא העסקת מטפל צמוד והיתרה לתרופות, חיתולים והוצאות מחייה למטפל.

העלות תתייקר כאשר המטופל זקוק להשגחה 24 שעות ביממה. טווח העלויות לשהות במוסד סיעודי הוא 13,000-20,000 ₪ בחודש, לפי תנאי המוסד המטפל.

 

קצבה סיעודית בביטוח הלאומי

משרד הבריאות והמוסד לביטוח הלאומי מספקים גמלה חודשית לזכאים. אדם שהצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים, יוכל לממש אותו בעת הצורך ולקבל כיסוי חודשי קבוע. בנוסף, באפשרותו לפנות לביטוח הלאומי ולתבוע גמלה סיעודית. אם בקשתו תתקבל, הוא ישויך לאחת מ-6 רמות זכאות אפשריות (בהתאם לנסיבות המקרה ו"בדיקת תלות" אם עולה הצורך).

הזכאי לגמלה יוכל לבחור, בהתאם לגובה רמת הזכאות שקיבל, האם לקבל את הגמלה בדרך של עזרת מטפל/ת צמוד, או בסכום כספי חודשי. שיעור גמלת הסיעוד איננו סופי וכך במצבים שבהם חלה החמרה, ניתן לבקש בדיקה חוזרת שעשויה להגדיל את גובה גמלת הסיעוד.

 

מימוש הפוליסה בקופת החולים

כאשר אדם מעוניין לממש את הביטוח הסיעודי מול קופת החולים, הוא יקבל אישור זכאות בכפוף למצבו התפקודי הקיים וייתכן שיקבל מימון לטובת מכשירי שיקום וניידות.

הביטוח הסיעודי בקופות החולים מתייקר עם הגיל, אך ככל שהמבוטח צורף בגיל צעיר יותר, כך תקרת הכיסוי שלו תהיה גבוהה יותר. כמו כן, מבוטח שאושפז במוסד סיעודי יקבל את תגמולי הביטוח כשיפוי לאחר השתתפות עצמית. שהות ביתית מבטיחה פיצוי כספי בלבד. תקופת הביטוח חלה חמש שנים בלבד, אחריהן מפסיק המבוטח לקבל את הפיצויים החודשיים.

 

מימוש הפוליסה הפרטית בחברת הביטוח

תגמולים במסגרת הפוליסה הפרטית ניתנים בדרך כלל כפיצוי. המבוטחים זכאים עם סיום תקופת ההמתנה האורכת חודש ועד שלושה חודשים. פוליסות "משלימות" שהרחיבו את הכיסוי הסיעודי הקיים, עשויות להתארך גם ל-36-60 חודשים. הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח על "פוליסה משלימה" ניתנת רק כאשר האדם מצוי עדיין במצב סיעודי עם סיום תקופת ההמתנה.

 

שאלות נוספות לגבי תביעות ביטוח סיעודי

האם תביעת הביטוח הסיעודי עשויה להידחות למרות קבלת הזכאות מהביטוח הלאומי?

כן. גם אם הביטוח הלאומי הכיר במצבו הסיעודי של אדם מסוים, הדבר לא מחייב שתביעתכם תתקבל.

 

האם חברת ביטוח רשאית להפסיק את התשלום על הביטוח הסיעודי?

בהחלט. הזכאות לקבלת פיצויים דרך פוליסת הביטוח הסיעודי מתקיימת רק אם המבוטח עונה בכל העת על ההגדרות למצב סיעודי כפי שנקבע בפוליסה. חברת הביטוח והביטוח הלאומי שומרים לעצמם את הזכות לבדוק אחת לתקופה את מצבו של המבוטח מחדש ולקבל החלטות בהתאם.

 

האם ניתן לתבוע בדיעבד את הביטוח הסיעודי של קופת החולים?

כן, אך זכאות התשלום מתרחשת החל מהמועד שבו אדם הוגדר כסיעודי ועד שלוש שנים אחורנית.

 

האם אפשר לקבל את הפיצויים מפוליסת הביטוח הסיעודי הפרטי והפוליסה של קופת החולים במקביל?

אם התגמולים בפוליסה האישית הם בדרך של פיצוי, התשלום יינתן בכל מקרה (כל עוד המבוטח עונה להגדרת המקרה הביטוחי). אם התגמולים בפוליסה האישית הם בדרך של שיפוי, המבוטח לא יוכל לקבל סכום כספי גבוה יותר מההוצאה ששילם עבורו ולכן יש לקזז מהתגמולים בפוליסה של קופת החולים.

 

ביטוח סיעודי פרטי – חוזה ביטוחי

ביטוח סיעודי פרטי הינו חוזה ביטוח שנחתם בין חברת הביטוח (המבטחת) לאדם הרוכש את החוזה (המבוטח), לפיו בתמורה לתשלום פרמיית הביטוח מתחייבת המבטחת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית בקרות מקרה הביטוח, כלומר בעת הפיכתו של המבוטח לסיעודי.

יודגש כי רק מבוטח שהפך לסיעודי במהלך תקופת הביטוח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. חשוב להגיש תביעה מסודרת באמצעות עורך דין בנושא תביעות ביטוח.

עוד על תביעות סיעוד

 

סוגי פוליסות ביטוח סיעודי

בדרך כלל פוליסת ביטוח סיעודי מבטיחה תשלום חודשי ולא שירות (טיפול), לתקופת זמן שנקבעה מראש בפוליסה, כאשר בחלק מן הפוליסות התשלום כפוף להצגת קבלות בגין הוצאות סיעוד. יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל החיים ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (5-3 שנים).

יודגש כי חברת הביטוח היא זו שקובעת את התנאים להגדרת מצב סיעודי והם מפורטים בפוליסה. רק בהתקיים תנאים אלה יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח.

לא פעם חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום התגמולים על-ידי פרשנות זו או אחרת של תנאי הפוליסה ולכן גם במקרה של דחיית התביעה חשוב כי המבוטח יעמוד על זכויותיו.

" האם הפוליסות לביטוח סיעודי באמת נותנות כיסוי ביטוחי? " מאמר מאת עו"ד דוד פייל

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם

    דילוג לתוכן