צלצלו עכשיו :

תפריט
תפריט

תביעות סיעוד

לקבלת ייעוץ משפטי השאירו פרטים עכשיו!

תביעות סיעוד
תביעות סיעוד – דוד פייל ושות'

מהן תביעות סיעוד?

חברות הביטוח דוחות למעלה מ 30% תביעות סיעוד בכל שנה.

אנשים רבים ששילמו במשך השנים לחברת הביטוח מוצאים עצמם מסיבות שונות במצב סיעודי מבלי שיקבלו פיצוי על כך.

על מנת לערער על החלטת חברת הביטוח מומלץ להיעזר בחוות דעת רפואית משפטית של עורך דין רשלנות רפואית שמציגה את מצבו הסיעודי של המבוטח. אנו כמובן מציעים את השירות הזה ללקוחותינו ועושים עבורם את העבודה הכרוכה בהתנהלות מול חברת הביטוח, עד שיקבלו את הפיצוי.

במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי.

לחיות בכבוד

מספיק מבט אחד במחלקות הפנימיות בבתי החולים ברחבי הארץ כדי להבין, שהזקנה מגיעה לכולנו. כל אחד בסופו של דבר יתבגר, יזדקן ויצטרך להתמודד עם עסקת החבילה שמביאה איתה הזקנה.
הקושי לבצע פעולות בסיסיות, לחיות לבד או להתמודד עם קשיים קטנים שבגיל צעיר אף אחד אפילו לא חושב עליהם. כדי להתכונן כמו שצריך לגיל המבוגר, רבים בישראל רוכשים ביטוח סיעודי שיעמוד לצידם ברגע האמת, יאפשר לקבל את העזרה שזקוקים לה ובאופן כללי ידאג לליווי צמוד לכל אורך הדרך הלא פשוטה שצפויה למטופל.
למרות הביטחון הזה, ניתן לגלות כי חברות הביטוח דוחות אחוז גבוה של תביעות סיעוד, כאשר במצב כזה נותר המבוטח ללא המשענת שעליה הוא חשב לסמוך בימים אלו.
כדי להבין מהן תביעות סיעוד, מה צריך בשבילן ומה חברות הביטוח עושות כדי לדחות את התביעה – הנה כמה פרטים שלא תרצו לשכוח.

זכאות לסיעוד ולתמיכה

כל אדם שמוגדר כסיעודי אמור להיות זכאי לקבלת עזרה במצבו, הרי למטרה זו בדיוק הוא רכש את הביטוח ושילם את הפרמיה באדיקות ובדייקנות לכל אורך חייו.
למרות זאת, חברות הביטוח מנסות להיכנס להגדרות ולפרטים קטנים בכדי לדחות את התביעה.
אחת הדרכים השכיחות היא הגדרת הסיעוד והאם אדם הוא סיעודי בכלל חשוב לזכור, כי מלבד אדם סיעודי, זכאי לכך גם אדם עם מחלת האלצהיימר או דמנציה  מי שמוגדרים כ"תשושי נפש".

הגדרת הסיעוד

כדי שאדם לא יוגדר סיעודי, עליו להיות אדם מתפקד. כלומר, עליו לבצע באופן עצמאי עם רוב פעילויות היום-יום כמה שניתן. בחוק מוגדרות שש פעילויות כאלו והן:
קימה ושכיבה – האדם מסוגל באופן עצמאי לעבור ממצב אחד למשנהו – לשבת ולשכב ללא צורך בעזרה חיצונית.
רחצה – האדם מסוגל להתרחץ באופן עצמאי, ללא עזרה מאדם אחר.
ניידות – אדם מסוגל לעבור ממקום למקום באופן עצמאי. חשוב לציין, אדם שנעזר בהליכון אך מסוגל בעזרתו להתנייד נחשב לעצמאי לכל דבר ועניין.
לבישה ופשיטת בגדים – אדם המסוגל להתלבש או להתפשט בעצמו.
אכילה ושתייה – האדם מסוגל לאכול ולשתות לבד. אף על פי שרבים נוטים להתבלבל, גם אם האדם אינו מסוגל להכין לעצמו אוכל, אך מסוגל לאכול אותו עצמאית – הוא נחשב לעצמאי.
שליטה על סוגרים – אדם שאינו שולט על סוגריו ונאלץ בעקבות כך להשתמש באמצעי עזר דוגמת חיתולים או קטטר. אובדן של יכולת השליטה על הסוגרים נחשב לחמור, ולעיתים אם ישנה יכולת נוספת שנפגמת – הדבר מספיק כדי להכריז על האדם כסיעודי וזכאי לקצבה בשל כך.
לפי הגדרה זו, אדם שמאבד כ-50% מהיכולות הבסיסיות שלו בחיי היום-יום אמור להיות זכאי לקבצה מטעם הביטוח אותו רכש.
נשמע פשוט, נכון? אז מסתבר שברגע האמת חברות רבות מנסות לטעון ולהוכיח כי האדם לא באמת סיעודי ולכן הוא אינו זכאי לקבל את הקצבה.
גם אם חברת הביטוח מנסה להערים קשיים, הדבר החשוב ביותר הוא לא להתייאש ולפנות לייעוץ משפטי מתאים.
באמצעות ייצוג שכזה ניתן להיאבק בהחלטת חברת הביטוח ולהפוך אותה בהתאם.

כפל ביטוחים

כל אזרח ישראל ששילם ביטוח לאומי לאורך חייו זכאי לעזרה סיעודית מטעם המדינה.
מדובר על מספר שעות בסיסי, אך גם הוא יכול להיות משמעותי בתקציב החודשי ובהחלטת כלכליות חשובות עבור חשבונות, תרופות ועזרה.
למרות שישנו תשלום או עזרה מטעם הביטוח הלאומי, הדבר אינו סותר את קיומה של פוליסה פרטית אצל חברות הביטוח ויש לתבוע גם אותן.
אם שני הגופים מאשרים את התביעה – ניתן לקבל כפל תשלומים עבור המבוטח, דבר שיכול להיות משמעותי מאוד בשלב זה של החיים.

מהם הדברים הנדרשים לתביעות סיעוד?

הכי חשוב, לשמור את כל האישורים הרפואיים הרלוונטיים:
חוות דעת של רופא שבדק אתכם לאחרונה, אישור עדכני על מצב הניידות של האדם, יכולת העצמאות שלו או חוות דעת מטעם פסיכוגריאטר או נוירולוג שביצע בדיקה לאבחון דמנציה או אלצהיימר (מבחן מיני מנטל).
נסו לאסוף כמה שיותר מסמכים, לחפש כמה שיותר אישורים – כדי להקל את תהליך האישור על המצב הסיעודי של יקירכם או שלכם וכך תוכלו לקצר את הסחבת המאפיינת את התהליכים הללו.

תשלומים נוספים

מפתיע לגלות, אבל מבוטח שזכאי לקצבת סיעוד מטעם חברת הביטוח, אינו צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה שהוא היה משלם עד כה תמורתה.
זאת אומרת, במידה וחברת הביטוח מאשרת את תביעת הסיעוד של המבוטח, לא רק שהוא זכאי לקבל מהם את הסכום שנפסק לו, הוא גם לא צריך לשלם יותר תמורת הזכות להיות מבוטח בביטוח הסיעודי שלו.

תכנון תביעת הסיעוד

אם החלטתם להגיש תביעות סיעוד, כדאי לעשות סדר בדברים. לרוב, מומלץ לגשת לעורך דין המתמחה בתחום שיוכל לסייע ולארגן את התביעה.
קודם כל, הוא יפנה אתכם לסעיפי הביטוח עליו אתם חתומים, יסביר לכם מה המגבלות העומדות בפניכם, מה ניתן לעשות כדי להתמודד איתן וכיצד רצוי להתחיל.
איש המקצוע יוכל להסביר לכם לאיזה אישורים אתם זקוקים, לאילו רופאים ותחומי התמחות – כדאי לכם לפנות עם יקירכם, ואיך ומתי כדאי לפנות לחברת הביטוח.
בצורה כזו, אתם מגדילים את הסיכוי לקבל תשובה חיובית ואת קצבת הסיעוד מחברת הביטוח, שכן,  אתם מגיעים מוכנים ויודעים יותר.

זמן קבלת הקצבה

את התביעה לקצבת סיעוד מגישים המבוטחים מן הרגע הראשון שבו הם הופכים להיות סיעודיים. לפעמים תהליכים אלו יכולים לקחת כמה חודשים, אפילו דיונים בבית המשפט או משא ומתן עם חברת הביטוח שנמשך קופה ארוכה.
עם זאת, גם אם בית המשפט אישר את התביעה רק שנה לאחר מכן – חובת התשלום של חברת הביטוח היא מן הרגע בו הפך המבוטח להיות סיעודי.
אין להם אפשרות לטעון כי מדובר על תקופה קצרה יותר והם חייבים לשלם רטרואקטיבית למן אותו הרגע.

רופאים של חברת הביטוח

מאחר ומדובר על טענה למצב בריאותי המצריך תשלום קצבה, שולחת חברת הביטוח רופאים מטעמה כדי שיבחנו האם אכן ישנו מצב המצריך תשלום.
פעמים רבות מנסים הרופאים לבחון האם האדם אכן סיעודי על ידי צפייה במספר פעולות מתוך אלו שהזכרנו למעלה.
חשוב לשתף פעולה באופן מלא עם הרופאים הללו, ולזכור כי גם במידה והם מחליטים שהאדם אינו זכאי – ניתן לערער על ההחלטה ורצוי לעשות זאת בעזרת עורך דין סיעוד המתמחה בתחום.

ביטוח סיעודי של קופות החולים

כל קופות החולים מציעות כיום לחבריהם ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח חיצוניות. ביטוח סיעודי נועד לסייע מבחינה כספית לאדם שנקלע למצוקה תפקודית.

בחלק מהביטוחים הסיוע נעשה במסגרת פיצוי כספי בסכום מוסכם מראש, אותו יקבל החולה הסיעוד ובחלק מהמקרים הפיצוי יינתן כהחזר על הוצאות בפועל כנגד הצגת קבלות (שיפוי).

לעיתים קרובות נתקל המבוטח שנקלע למצב הסיעודי בסירוב של חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח. הסיבות השכיחות לסירוב הן מחלקות על תנאי הזכאות וטענת אי גילוי.

תביעות סיעוד

הגדרת תנאי הזכאות – חברות הביטוח עלולות לדחות תביעות סיעוד של המבוטח בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי. "חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 3 או 4 פעולות מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו" "במציאות, הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות.

עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח, ומומחים לחיתום רפואי, יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.

אי גילוי – טענה של 'אי גילוי' הינה שכיחה ביותר לדחיית תביעות סיעוד. למעשה, במקרים שכאלה, טוענת חברת הביטוח שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח והסתיר אותה או לא הצהיר עליה במלואה,  למרות שהתבקש לעשות כן והן דוחות את תביעתו.

חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. הטענה יכולה להיות גם על מידע רפואי מינורי ביותר, אך במידה והחברה צריכה אילן להיתלות בו, היא תעשה זאת.

כדי להימנע מאפשרות כזו, גם אם חברת הביטוח לא דורשת זאת, יש לשתף אותם בכל המידע הרפואי שניתן לחשוב עליו. מחלות עבר, מחלות במשפחה – כל פרט שהם דורשים או מבקשים יש להמציא להם, בכדי לסתום את הגולל על טענות עתידיות שהם יכולים להעלות.

במידה והם עדיין מצליחים לטעון זאת, אסור להיבהל ולעיתים קרובות העניין יצטרך להיות מוכרע בבית המשפט. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש.

תקדימים משפטיים וטענות ביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיע להם פיצוי, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, קיים סיכוי לא מבוטל שהם יקבלו מחברת הביטוח את המגיע להם.

עוד בנושא

Array

צריכים ייעוץ מקצועי ? אנחנו כאן בשבילכם