להאזנה:
מהן תביעות סיעוד?
חברות הביטוח דוחות למעלה מ 30% תביעות סיעוד בכל שנה. אנשים רבים ששילמו במשך השנים לחברת הביטוח מוצאים עצמם מסיבות שונות במצב סיעודי מבלי שיקבלו פיצוי על כך.
על מנת לערער על החלטת חברת הביטוח מומלץ להיעזר בחוות דעת רפואית משפטית של עורך דין רשלנות רפואית שמציגה את מצבו הסיעודי של המבוטח. אנו כמובן מציעים את השירות הזה ללקוחותינו ועושים עבורם את העבודה הכרוכה בהתנהלות מול חברת הביטוח, עד שיקבלו את הפיצוי.
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי.
לחיות בכבוד
מספיק מבט אחד במחלקות הפנימיות בבתי החולים ברחבי הארץ כדי להבין, שהזקנה מגיעה לכולנו. כל אחד בסופו של דבר יתבגר, יזדקן ויצטרך להתמודד עם עסקת החבילה שמביאה איתה הזקנה.
האתגר בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות, לחיות לבד או להתמודד עם קשיים קטנים שבגיל צעיר אף אחד אפילו לא חושב עליהם. במטרה להיערך לגיל השלישי, רבים בישראל בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי שיעניק להם תמיכה ברגעים החשובים ויספק סיוע וליווי לאורך הדרך המאתגרת הצפויה למטופל.
למרות הביטחון הזה, ניתן לגלות כי חברות הביטוח דוחות אחוז גבוה של תביעות סיעוד, כאשר במצב כזה נותר המבוטח ללא המשענת שעליה הוא חשב לסמוך בימים אלו.
כדי להבין מהן תביעות סיעוד, מה צריך בשבילן ומה חברות הביטוח עושות כדי לדחות את התביעה – הנה כמה פרטים שלא תרצו לשכוח.
זכאות לסיעוד ולתמיכה
כל אדם שמוגדר כסיעודי אמור להיות זכאי לקבלת עזרה במצבו, הרי למטרה זו בדיוק הוא רכש את הביטוח ושילם את הפרמיה באדיקות ובדייקנות לכל אורך חייו.
למרות זאת, חברות הביטוח מנסות להיכנס להגדרות ולפרטים קטנים בכדי לדחות את התביעה.
אחת הדרכים השכיחות היא הגדרת הסיעוד והאם אדם הוא סיעודי בכלל חשוב לזכור, כי מלבד אדם סיעודי, זכאי לכך גם אדם עם מחלת האלצהיימר או דמנציה מי שמוגדרים כ"תשושי נפש".
הגדרת הסיעוד
כדי שאדם לא יוגדר סיעודי, עליו להיות אדם מתפקד. כלומר, עליו לבצע בעצמו את רוב פעילויות היום-יום כמה שניתן. בחוק מוגדרות שש פעילויות כאלו והן:
קימה ושכיבה – מסוגלות לעבור ממצב אחד לאחר בצורה עצמאית – לשבת ולשכב ללא צורך בעזרה חיצונית.
רחצה – יכולת להתקלח בעצמו, מבלי להזדקק לסיוע מאחרים.
ניידות – מסוגלות לעבור בין מקומות בצורה עצמאית. חשוב לציין, אדם שנעזר בהליכון אך מסוגל בעזרתו להתנייד נחשב לעצמאי לכל דבר ועניין.
לבישה ופשיטת בגדים – אדם שיכול ללבוש את בגדיו או לפשוט אותם באופן עצמאי.
אכילה ושתייה – אכילה ושתייה לבד. אף על פי שרבים נוטים להתבלבל, גם אם מצבו של האדם אינו מאפשר לו להכין את האוכל לעצמו, אך הוא מצליח לאכול אותו ללא סיוע – הוא יחשב לעצמאי.
שליטה על הסוגרים – כאשר אדם אינו מצליח לשולט על סוגריו והוא נדרש להשתמש בעקבות כך באמצעי עזר כמו קטטר או למשל חיתולים. אי שליטה על סוגרים נחשב לאיבוד יכולת קריטית ולכן זהו מצב חמור, במקרים רבים אם נפגמו גם יכולות נוספות – הדבר מספיק על מנת להפוך את האדם לסיעודי ובשל כך יהיה זכאי לקצבה.
לפי הגדרה זו, אדם שמאבד כ-50% מהיכולות הבסיסיות שלו בחיי היום-יום בסבירות גבוה יהיה זכאי לקבצה מטעם הביטוח אותו רכש.
נשמע פשוט, נכון? אז מסתבר שברגע האמת חברות רבות מנסות לטעון ולהוכיח כי האדם לא באמת סיעודי ולכן הוא אינו זכאי לקבל את הקצבה.
אנחנו כאן כדי לעזור לכם להשיג את המגיע לכם! גם כשנתקלים בסירוב ראשוני מחברת הביטוח, יש פתרון – עורך דין תביעות סיעוד יכול להוביל אתכם לתוצאות הרצויות ולשנות את רוע הגזירה. אל תוותרו על זכויותיכם – צעד קטן של פנייה לייעוץ משפטי יכול להוביל לשינוי גדול ולהפוך את ההחלטה.
אולי מגיע לכם יותר בגלל כפל ביטוחים – עו"ד תביעות סיעוד כאן בשבילכם
כל אזרח ישראל ששילם ביטוח לאומי לאורך חייו זכאי לעזרה סיעודית מטעם המדינה.
מדובר על מספר שעות בסיסי, אך גם הוא יכול להיות משמעותי בתקציב החודשי ובהחלטת כלכליות חשובות עבור חשבונות, תרופות ועזרה.
למרות שישנו תשלום או עזרה מטעם הביטוח הלאומי, הדבר אינו סותר את קיומה של פוליסה פרטית אצל חברות הביטוח ויש לתבוע גם אותן.
אם שני הגופים מאשרים את התביעה – ניתן לקבל כפל תשלומים עבור המבוטח, דבר שיכול להיות משמעותי מאוד בשלב זה של החיים.
מהם הדברים הנדרשים לתביעות סיעוד?
הכי חשוב, לשמור את כל האישורים הרפואיים הרלוונטיים:
חוות דעת של רופא שבדק אתכם לאחרונה, אישור עדכני על מצב הניידות של האדם, יכולת העצמאות שלו או חוות דעת מטעם פסיכוגריאטר או נוירולוג שביצע בדיקה לאבחון דמנציה או אלצהיימר (מבחן מיני מנטל).
נסו לאסוף כמה שיותר מסמכים, לחפש כמה שיותר אישורים – כדי להקל את תהליך האישור על המצב הסיעודי של יקירכם או שלכם וכך תוכלו לקצר את הסחבת המאפיינת את התהליכים הללו.
תשלומים נוספים
מפתיע לגלות, אבל מבוטח בחברת ביטוח שזכאי לקצבת סיעוד, אינו צריך להמשיך ולשלם את הפרמיה שהוא היה משלם עד כה תמורתה.
זאת אומרת, במידה וחברת הביטוח מאשרת את תביעת הסיעוד של המבוטח, לא רק שהוא זכאי לקבל מהם את הסכום שנפסק לו, הוא גם לא צריך לשלם יותר תמורת הזכות להיות מבוטח בביטוח הסיעודי שלו.
תכנון תביעת סיעוד
במידה וקיבלתם החלטה להגיש תביעות סיעוד, כדאי לעשות סדר בדברים. לרוב, מומלץ לפנות אל עורך דין לתביעות סיעוד שיוכל לסייע ולארגן את התביעה.
קודם כל, הוא יפנה אתכם לסעיפי הרלוונטיים בביטוח עליו חתמתם, יסביר לכם מה האתגרים העומדים בפניכם, מה ניתן לעשות כדי להתמודד איתם וכיצד רצוי להתחיל.
עורך דין מומחה לתביעות סיעוד ידריך אתכם בכל הנוגע לתהליכים הנדרשים – החל מרשימת האישורים הדרושים, דרך המלצות להתייעצות עם רופאים מתחומים שונים עבור בן משפחתכם, וכלה בהנחיות מפורטות לגבי אופן ועיתוי הגשת התביעה לביטוח.
בצורה כזו, הסיכוי לתשובה חיובית גדל ואת קצבת הסיעוד מחברת הביטוח, שכן, אתם מגיעים מוכנים ויודעים יותר.
זמן קבלת הקצבה
את התביעה לקצבת סיעוד מגישים המבוטחים מן הרגע הראשון שבו הם הופכים להיות סיעודיים. לפעמים תהליכים אלו יכולים לקחת כמה חודשים, אפילו דיונים בבית המשפט או משא ומתן עם חברת הביטוח שנמשך קופה ארוכה.
עם זאת, גם אם בית המשפט אישר את התביעה רק שנה לאחר מכן – חובת התשלום של חברת הביטוח היא מן הרגע בו הפך המבוטח להיות סיעודי.
אין להם אפשרות לטעון כי מדובר על תקופה קצרה יותר והם חייבים לשלם רטרואקטיבית למן אותו הרגע.
רופאים של חברת הביטוח
מאחר ומדובר על טענה למצב בריאותי המצריך תשלום קצבה, שולחת חברת הביטוח רופאים מטעמה כדי שיבחנו האם אכן ישנו מצב המצריך תשלום.
פעמים רבות מנסים הרופאים לבחון האם האדם אכן סיעודי על ידי צפייה במספר פעולות מתוך אלו שהזכרנו למעלה.
חשוב לשתף פעולה באופן מלא עם הרופאים הללו, ולזכור כי גם במידה והם מחליטים שהאדם אינו זכאי – ניתן לערער על ההחלטה ורצוי לעשות זאת בעזרת עורך דין סיעוד המתמחה בתחום.
ביטוח סיעודי של קופות החולים
כל קופות החולים מציעות כיום לחבריהם ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח חיצוניות. ביטוח סיעודי נועד לסייע מבחינה כספית לאדם שנקלע למצוקה תפקודית.
בחלק מהביטוחים הסיוע נעשה במסגרת פיצוי כספי בסכום מוסכם מראש, אותו יקבל החולה הסיעוד ובחלק מהמקרים הפיצוי יינתן כהחזר על הוצאות בפועל כנגד הצגת קבלות (שיפוי).
מצב שבו מבוטח נקלע למצב סיעודי ונתקל בסירוב מצד חברת הביטוח לתשלום תגמולי הביטוח הינו שכיח. הסיבות הנפוצות לסירוב כוללות מחלוקות על תנאי זכאות וטענות לאי-גילוי מידע מצד המבוטח.
דקה 1:06 בסרטון הבא – חובה צפייה! איך חברת הביטוח דחתה תביעה של ניצולת שואה אבל בית המשפט הפך את ההחלטה. אל תאמרו נואש וצאו להילחם על הזכויות המגיעות לכם ועדיף עם עו"ד לתביעות סיעוד מקצועי.
על מה חשוב להקפיד בהגשת תביעות ביטוח סיעודי
הגדרת תנאי הזכאות – המבוטח עלול לחוות דחיית תביעת סיעוד ע"י חברות הביטוח בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי. "חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 3 או 4 פעולות מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו" "במציאות, הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות.
עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח, ומומחים לחיתום רפואי, יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.
אחת הטענות הנפוצות לדחיית תביעות סיעוד הינה "אי גילוי" . לרוב, במקרים מסוג זה, חברת הביטוח בד"כ טוענת שהבעיה הרפואית הספציפית היתה חלק מחייו של המבוטח עוד לפני הצטרפותו לביטוח ולכן למעשה הוא הסתיר את אותה הבעיה או שלא הצהיר עליה באופן מלא, וזאת למרות שהתבקש לנהוג כך והן לרוב יקבעו שהתביעה נדחית.
חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. הטענה יכולה להיות גם על מידע רפואי מינורי ביותר, אך במידה והחברה צריכה אילן להיתלות בו, היא תעשה זאת.
כדי להימנע מאפשרות כזו, גם אם חברת הביטוח לא דורשת זאת, יש לשתף אותם בכל המידע הרפואי שניתן לחשוב עליו. מחלות עבר, מחלות במשפחה – כל פרט שהם דורשים או מבקשים יש להמציא להם, בכדי לסתום את הגולל על טענות עתידיות שהם יכולים להעלות.
במידה והם עדיין מצליחים לטעון זאת, אסור להיבהל ולעיתים קרובות העניין יצטרך להיות מוכרע בבית המשפט. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש.
תקדימים משפטיים וטענות ביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיע להם פיצוי, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, קיים סיכוי לא מבוטל שהם יקבלו מחברת הביטוח את המגיע להם.
ניתן להגיש תביעות סיעוד הן כאשר המבוטח חי אך טרם הפעיל את הפוליסה והן כאשר הוא נפטר על ידי שאריו. תקופת ההתיישנות על תביעות אלו הינה בת 36 חודשים וניתן יהיה לתבוע עבור התקופה הסיעודית בתקופה זו.
מבוטח סיעודי הוא מי שלא יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות לפחות בהתאם למבחן תלות ותפקודים. חולה סיעוד הוא גם מי שעקב תשישות נפש אינו יכול לדאוג לעצמו והדבר נבדק במבחן קוגניטיבי או נוירולוגי.
חשוב להיות מודעים לפוליסות הביטוח שברשותכם ולוודא כי אתם לא מחזיקים בפוליסות ביטוח מיותרות. כפל ביטוחי הוא מצב בו לא תוכלו לקבל פיצוי ממקורות שונים לגבי אותו אירוע מבטח. במקרה של כל אירוע ביטוחי חשוב לאתר את הפוליסות הרלוונטיות ולהתייעץ עם עורך דין כיצד למצות את הפיצויים מחברות הביטוח.
לא. תביעות לתמלוגי סיעוד הן מחברות הביטוח בהתאם לפוליסה שהמובטח רכש ואין צורך לעבור מבחן הכנסות. רק גמלת הסיעוד מביטוח לאומי תלויה בהכנסות של האדם הסיעודי ובן/ת זוגו. מבחן ההכנסות של ביטוח לאומי בוחן את ההכנסות ב-3 החודשים שקדמו למועד הגשת התביעה.