פיצוי תאונה אישית מתייחס למקרים פתאומיים שבהם נגרם למבוטח נזק גופני ושמזכים אותו בסכום קבוע וידוע מראש.
סביב אילו מקרים תאשר חברת הביטוח את תביעת הפיצויים ומתי צריך לפנות לביטוח הלאומי? לפניכם ההסבר המלא לתחום התאונות האישיות – מעודכן 2022:
ביטוח תאונות אישות מתייחס לכיסוי שמחציתו רפואית ומחציתו היא מעין ביטוח חיים. למעשה, זהו ביטוח שנועד לספק פיצוי תאונה אישית, כמו כוויה, שבר, נפילה, החלקה וכל אירוע פתאומי אחר שנגרמו בו נזקי גוף ושאינו תאונת דרכים או תאונת עבודה.
כך, כל מבוטח שנגרמו לו נזקי גוף ממגוון רחב של אירועים בלתי מתוכננים, ללא קשר למקום, הזמן או אחריותו לתאונה רשאי לפנות לחברת הביטוח ולקבל פיצוי מתאים, על פי תנאי הפוליסה שנקבעו מראש.
כיסוי תאונות אישיות בישראל
כיום יש מי שמחשיב את ביטוחי התאונות האישיות לתחום פרוץ ובלתי מוסדר מספיק בענף הביטוח. הכיסויים המשווקים בחברות הביטוח נתונים לשיקולן הבלעדי של החברות ומתייחסים למקרים של מוות, נכות, אובדן כושר עבודה ופציעה שמקורם בתאונה כלשהי.
ביטוח זה איננו מכסה טיפולים רפואיים, ניתוחים ואשפוזים, אלא מספק פיצוי תאונה אישית לאור האמור בפוליסה, שבו ניתן להשתמש גם לטובת כיסוי ההוצאות הרפואיות.
ביטוח תאונות אישיות איננו ביטוח בריאות וככזה, הוא איננו מספק מענה או תחליף לביטוחי הבריאות החשובים.
זהו ביטוח עצמאי נפרד וחסר כל קשר ליתר הביטוחים ושניתן לקבל לגביו כפל ביטוח, בהשוואה ליתר סוגי הביטוחים המאלצים בהפעלת פוליסה אחת בלבד.
מה כלול בפוליסת תאונה אישית?
החל משנת 2021 בהתאם לרפורמה בתחום הביטוח, ביטוחי תאונות אישיות יימכרו בכפוף לסיכום שיחה המפרט את הצעת הביטוח ולא במעטפת "הרחבה" לביטוחים הקיימים, כפי שנהגו חלק מחברות הביטוח לעשות כלפי מבוטחים שונים.
הפוליסות יצטרכו לכלול:
- הגדרה אחידה למונח "תאונה" – אירוע פתאומי ובלתי מתוכנן מצד המבוטח, שגרם לו לנזק המכוסה בפוליסה.
- כיסוי למצבים כמו נכות קבועה, ימי אשפוז, ימי החלמה, שברים וכוויות.
- עד לרפורמה הייתה כל חברת ביטוח רשאית ליצור מעטפת לבחירתה, כאשר יתר הכיסויים נמכרו בתוספת תשלום.
- הרחבת הגדרות ומצבי תאונות המכוסים בפוליסה, למשל פיצוי תאונה אישית שגרמה לנכות ושנבעה מטיפול רפואי, פיצוי במקרה של נכות תפקודית, פיצוי על תאונות בחו"ל ועוד.
- תוקף הביטוח הוא לשנתיים בלבד, אחריהן יש להאריך את התקופה או ליצור פוליסה חדשה.
חישוב פיצוי תאונה אישית
פוליסות ביטוח לתאונות אישיות קובעות מראש את סכום הפיצוי שאותו יש לשלם למבוטח בעת מקרה הביטוח.
סכום זה מתייחס כמובן למצבים המכוסים בפוליסה, כך שהיא תציין סכום פיצוי במקרה מוות, סכום פיצוי למקרי נכות וכן הלאה.
המבוטחים עצמם יכולים לשנות את הסכום בהתאם להחלטתם בכל זמן לאורך חיי הפוליסה (ובכפוף להתייקרות הפרמיה) וכך להתאים אותה טוב יותר לפעילויות או מצבים שיש עמם סיכון מוגבר.
איך זה עובד בפועל? נניח שמבוטח נפגע בתאונה אישית וכעת נותר עם נכות לצמיתות. גובה הפיצוי שיינתן לו, יחושב על פי שיעור הנכות שנקבע עבור הסעיף.
אם חברת הביטוח התחייבה למשל לשלם לאותו המבוטח פיצוי במקרה של מוות עקב תאונה בסך של 500.000 שקלים ואותו מבוטח נפגע ונותר עם 10% נכות קבועים, חברת הביטוח תחויב לשלם לו 50,000 שקלים – דהיינו 10% מסכום הפיצוי המלא והמקסימלי למקרה של פטירה חלילה.
דמי תאונה לנפגעי תאונות אישיות
דמי תאונה מהווים פיצוי תאונה אישית של המוסד לביטוח לאומי, ככל שאדם נפגע בתאונה אישית שגרמה לאובדן כושר התפקוד.
זהו תשלום שבדומה לכיסוי תאונות אישיות מחברת הביטוח, מתייחס לכל תאונה בכל זמן ומקום, למעט תאונות דרכים מהן יש לדרוש פיצוי כחוק מחברת ביטוח הרכב הפוגע או תאונות עבודה שעוברות מסלול נפרד לחלוטין בביטוח הלאומי.
גם דמי התאונה נצמדים להגדרתה של "תאונה" על פי חוק, כאשר ההיבט הנוסף שלהם מתייחס להגדרת "אובדן כושר התפקוד": עצמאי שלא מסוגל לעבוד בעבודתו ו/או בכל עבודה מתאימה אחרת או שכיר שעונה להגדרה זו ואין ברשותו ימי מחלה לניצול.
דמי התאונה משולמים לנפגעים עבור התקופה שבה הם איבדו את יכולת התפקוד שלהם ולמשך 90 ימים ברציפות לכל היותר.
החלטת התשלום והיקף התשלום נובעת מהמסמכים הרפואיים וחומרת הפגיעה, שמועברים לשיקול המוסד לביטוח הלאומי.
ומה בתום 90 ימי התשלום? אם הנפגע עדיין לא השיב את יכולת התפקוד שלו, משמע שהוא סובל מנכות זמנית או קבועה ועל כן הוא רשאי להגיש תביעת נכות כללית שבמסגרתה הוא עשוי לקבל תגמול כספי חד פעמי או אחוזי נכות גבוהים המקנים גמלה חודשית.
כיצד מבוצע חישוב דמי תאונה ביטוח לאומי?
סכום דמי התאונה מחושב במכפלת סכום יומי כפול מספר ימי התשלום שאושרו לכל נפגע באופן אישי.
שכירים ועצמאיים ביום התאונה זכאים לסכום של 75% מהשכר (בממוצע משלושת החודשים שקדמו לתאונה), חלקי 90. סכום זה משולם עד לתקרה יומית בסך 1,114 ₪.
אם הנפגע לא עבד ביום התאונה כעצמאי או כשכיר, הוא זכאי לתשלום בסך 74.29 שקלים ליום (הסכום נכון לשנת 2022 ומתעדכן מעת לעת).
חשוב לציין שתגמולי דמי התאונה מחויבים במס הכנסה כחוק.
זכאות לדמי תאונה אישית:
להלן הקריטריונים המפרטים את הזכאים לקבלת פיצוי תאונה אישית מהמוסד לביטוח הלאומי:
- בגירים שמלאו להם 18 שנים ושטרם הגיעו לגיל הפרישה מעבודה (67 לגברים, 62 לנשים)
- נפגעים מתאונה אישית בארץ או בחו"ל, שגורעת מיכולת התפקוד על פי סוג העיסוק
- נפגעים שעברו תאונה ונבדקו בתוך 72 שעות ממנה.
- אם הבדיקה התרחשה מאוחר יותר (בדרך כלל מכיוון שהנזק הרפואי הופיע בהמשך), ניתן לאפשר את דמי התאונה ככל שהבדיקה בוצעה במסגרת של שבועיים ובאישור הביטוח הלאומי בלבד.
- נפגעים שאינם זכאים לתשלום אחר בגין אובדן כושר התפקוד כמו: דמי מחלה ממעסיק, תגמולים לאור הסכם קיבוצי או חוזה עבודה, תשלום על פי חוק הפלת"ד, תשלום לפי תקנון קופת גמל או קרן ביטוח ופנסיה.
- נפגעים שתבעו פיצוי תאונה אישית מחברת הביטוח ושתביעתם נדחתה.
- במקרה כזה יש להעביר את מכתב הדחייה למוסד לביטוח הלאומי לבדיקת הזכאות המלאה.
איך להגיש תביעה על תאונה אישית?
- מילוי טופס התביעה – יש למלא את הטופס באופן מפורט, ברור ומדויק, לרבות צירוף כתב ויתור סודיות כאשר מגישים תביעה למוסד לביטוח הלאומי.
- צירוף תעודה רפואית ראשונה לנפגע בתאונה – זהו המסמך שמעיד על בדיקה רפואית מיד לאחר התאונה ושמוכיח אותה ואת הנזקים שאובחנו ממנה.
- מסמכים רפואיים – יש לצרף כל מסמך לגבי התאונה כמו דו"ח מיון, מד"א, סיכום מחלה, מכתב שחרור מבית החולים, פענוח הדמיות, תוצאות בדיקות וכל מסמך אחר שמעיד על הנזק הרפואי שנגרם.
- לניגשים לביטוח הלאומי – יש לבקש מהמעסיק למלא את חלקו בטופס ולצרף אישורי היעדרות העובד מעבודתו, מספר ימי המחלה לזכות העובד ושכר עבודתו המשולם.
נפגעתם בתאונה? משרד עו"ד דוד פייל לרשותכם
מימוש הפיצוי עבור תאונה אישית עשוי להיות תהליך ממושך ובלתי ידידותי, שעובר דרך בירוקרטית מאתגרת וסיכוי לדחיית התביעה בנימוקים שונים.
אם אתם או מי ממשפחתכם נפגעתם בתאונה, אל תמתינו רגע אחד נוסף – עורך דין דוד פייל ומשרדו יעניקו לכם ליווי, סיוע והכוונה לאורך כל תהליך התביעה ועד למימוש כל זכויותיכם. להערכת המקרה וסכום הפיצויים, תאמו איתנו פגישה ראשונית ללא עלות.
