אובדן כושר עבודה תעסוקתי

להאזנה:

אובדן כושר עבודה תעסוקתי משקף חוסר יכולת לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה, פגיעה או פציעה. בהוכחת מקרה אובדן הכושר מתקיימת זכאות לפיצויים שאותם ניתן לתבוע מהביטוח הלאומי ומחברת הביטוח הפרטית ובמאמר הזה נפרט כיצד תעשו זאת:

אי כושר מוחלט לעבודה: מתי תתרחש זכות לפיצוי?

למרות שכולנו מייחלים מעת לעת להפסקה מסוימת מהעבודה, מצב של אובדן כושר עבודה תעסוקתי מהווה מכת מוות לחופש התעסוקתי והכלכלי של כל נפגע. במקרה כזה, לא נותרת האפשרות לעבוד ולהתפרנס – גם ממקום העבודה הנוכחי וגם מכל עבודה אחרת התואמת את הניסיון התעסוקתי, הכישורים וההשכלה.

אי כושר מוחלט לעבודה הוא מצב קבוע לכל החיים, למעט במקרים שבהם חל שיפור כעבור תקופה במצב הרפואי שמאפשר עבודה בהיקף מינימלי. כאשר מדובר באובדן מוחלט של כושר העבודה, יינתנו פיצויים עד לגיל הפרישה מעבודה (עד לקבלת כספי הפנסיה).

אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי: ניתן לעבוד בחלק מהזמן

מצב של אובדן כושר עבודה שבנסיבות רפואיות גרע מההכנסות בשיעור שבין 25%-74%, מקנה פיצויים אובדן כושר עבודה חלקי. זהו מקרה שבו ניתן לשוב לעיסוק הנוכחי אך בהיקף שעתי נמוך יותר, בכפוף לשינויים בתחומי האחריות או סוג התפקיד המדויק. מצב זה עשוי להיות קבוע (כלומר חלקי וקבוע) כך שיחול פיצוי בשיעור חלקי עד לפנסיה, אך הוא עשוי להיות גם זמני ולהשתנות לכאן או לכאן, תלוי במצב הרפואי והתפקודי הקיים.

אובדן כושר עבודה תעסוקתי לעבודת משק הבית

כאשר לא נותרת אפשרות תפקודית נאותה לטיפול במשק הבית (בדרך כלל מתייחס לעקרות בית), תיווצר דרגת אי כושר המשקפת את העדר היכולות התפקודיות וזאת מכוח בדיקה של רופא מוסמך ומכוח החלטתו של פקיד השיקום במוסד לביטוח הלאומי. אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי בביטוח הלאומי הוא בשיעור של 60%, 65% או 74%, כאשר רק אובדן כושר עבודה בשיעור של 100% נחשב לאובדן כושר עבודה מלא.

וכאן חשוב להבהיר שקביעת אובדן כושר עבודה תעסוקתי במשק בית נובעת מבדיקה והערכה של כל הליקויים הרפואיים הקיימים והאפשרות לבצע בהימצאותם את מטלות משק הבית.

אובדן כושר עבודה זמני

כאשר מצבו של אדם שנפגע או חלה איננו יציב והוא עדיין נמצא בטיפולים או בשיקום מקצועי, ניתן להעניק לו דרגת אובדן כושר עבודה תעסוקתי זמני. פרק הזמן המקסימלי לכך הוא שנתיים ואחריו יש לשוב ולבחון את דרגת אי הכושר הקיימת לאור המצב הרפואי. אם יתגלה שאובדן כושר העבודה בכל שלב הוא בשיעור של פחות מ-50%, לא תתקבל קצבה מתאימה.

הליך התביעה של אובדן כושר תעסוקתי (נכות כללית בביטוח הלאומי)

כל אדם שנפגע וחווה מצב של אובדן כושר עבודה תעסוקתי רשאי לתבוע דמי פגיעה מהביטוח הלאומי. תשלום זה משולם למשך 91 ימים ובסיומו, אם עדיין לא ניתן לשוב לעבודה, ניתן להגיש תביעת נכות כללית. את התביעה יש להגיש בצירוף כל הניירת הרפואית הרלוונטית וטופס התביעה המפרט את כל המסמכים הנוספים שחשוב לצרף.

התובע יוזמן לוועדה רפואית בה רופא מוסמך לתחום הפגיעה יבדוק ויתשאל אותו. לאחר מכן יישלח מכתב המפרט על החלטת הוועדה ובו ציון שיעור הנכות ודרגת אי הכושר שניתנו לתובע, מהם נובעת הקצבה הרלוונטית. חשוב להבהיר שכל התייצבות בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי מצריכה היערכות מוקדמת ומקצועית.

רופאי הוועדה למודי ניסיון וחוו את כל סוגי התובעים והנפגעים האפשריים, ביניהם גם אלו שניסו "לנפח" את מצבם כדי להשיג נכות יותר גבוהה. יש סיבה לאופן שבו רופאי הוועדה מעבירים את שאלותיהם לנפגע והם מחפשים דברים מסוימים מאוד בחומר הרפואי שלפניהם.

לכן התייעצות והיערכות למעמד הוועדה מול עורך דין המתמחה באובדן כושר תסייע רבות ותשפיע לטובה על החלטות הוועדה. באופן טבעי וברור, טיפול מקצועי ומדויק בהליך התביעה יגדיל את סיכויה להתקבל ובשיעור נכות מקסימלי לאותו המקרה.

הליך התביעה של אובדן כושר מקצועי (פנסיית נכות)

בכל קרנות הפנסיה החדשות מצוי רכיב ביטוחי המכונה פנסיית נכות. רכיב זה ניתן למימוש אם וכאשר התרחש אובדן כושר עבודה תעסוקתי והוא מעניק כיסוי במקרה של אובדן כושר של 25% לפחות, שלא מאפשר לעבוד בעיסוק הקיים או בכל עיסוק סביר אחר על סמך ההשכלה, הניסיון והכישורים המקצועיים וזאת לפרק זמן שעולה על 90 ימים.

חברות הביטוח אינן ידועות כגופים שממהרים לפצות כל אדם ובשיעור המקסימלי שבפוליסה ולכן גם כאן הסיוע מעורך דין מקצועי ומנוסה הוא עניין הכרחי. עורך הדין יוכל לזהות סיבות לדחייה לא מוצדקת של התביעה ואף להעריך מבעוד מועד את הסיכויים מול חברת הביטוח ולהבין כיצד לפעול מראש על מנת לשפר אותם.

ככל שלנפגע יש ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, אפשר להגיש תביעה גם כלפיו. כאן צריך להתייחס לסוג הפוליסה שנקבעה ונחתמה מול חברת הביטוח, משום שקיימים מספר סוגים לפוליסות אובדן הכושר בענף הביטוח. ההבדל המרכזי ביותר נעוץ בשאלת "העיסוק הסביר" – כלומר האם המבוטח מסוגל לעבוד בעבודה אחרת ובאיזה היקף, כך שלא בהכרח יינתן לו פיצוי.

בחלק מהפוליסות לא קיימת התייחסות לעיסוק הסביר, כך שהפיצוי ניתן בשל אובדן כושר גרידא, ללא שאלת יכולת התעסוקה בהמשך. זוהי כמובן הפוליסה הטובה ביותר אך היקרה מכולן ושמתרכזת בעיקר בביטוחי המנהלים השונים.

דחיית תביעות לאובדן כושר עבודה

גם הביטוח הלאומי צפוי לדחות אחוז מסוים מהתביעות המוגשות כלפיו, כך שגם מולו וגם מול חברות הביטוח דרושה התנהלות קפדנית ואסטרטגית כדי למצות את מלוא הזכויות. נימוקי התביעה רבים ומגוונים, נעים על ספקטרום סיבתי רחב מאוד ולעתים גם תמוה ובלתי מוצדק. עורך דין מומחה לתאונות עבודה יידע לאפיין את סיבת הדחייה ולהתמודד איתה הלאה בערכאות המשפטיות:

הסתרת מידע רפואי/ אי גילוי – הטענה היא שחל מצב בריאותי קודם למבוטח שחברת הביטוח לא ידעה לגביו ושלו הייתה יודעת לגביו לא הייתה מבטחת, או מבטחת בכפוף לתשלום פרמיה גבוהה בהרבה.

מקרה הביטוח לא קיים – בטענה זו מכריזה חברת הביטוח שאין התאמה בין הגדרתה למצב אובדן כושר עבודה תעסוקתי לבין התביעה שהוגשה אליה בנושא. טענה זו נפוצה בעיקר כאשר חברת הביטוח גורסת שהמצב הרפואי מאפשר "עיסוק סביר" אחר ולכן היא ממהרת לדחות את התביעה.

מקרה הביטוח מוחרג מהפוליסה – טענה נפוצה שלפיה חברת הביטוח גורסת שמקרה הביטוח הוא חריג ואיננו מוכלל בפוליסה, כך שלא מגיעים ממנו פיצויים. במקרים אלו יש לפנות לבית המשפט שיורה לחברת הביטוח להעניק למבוטח את זכויותיו מהפוליסה שרכש.

ישנה סתירה בין התביעה למקרה האמיתי שמאחוריה – טענות שלפיהן המבוטח מציג תמונת שווא לגבי מצבו הרפואי הן טענות שמאחוריהן עומדת חקירה פרטית מצד חברת הביטוח ושמטרתה לחשוף את המבוטחים שמנסים לסחוט כספים בעורמה. בפועל חקירות אלו מנוצלות לא פעם לצורך הפרכת או הקטנת התביעות המוגשות ולכן עורך דין מיומן ידע כיצד להתמודד עם הנושא כראוי.

אנחנו כאן בשבילכם

משרד עורך דין דוד פייל מחזיק בניסיון מקצועי עשיר בתחומי אובדן כושר עבודה תעסוקתי, תאונות דרכים, רשלנות רפואית, תאונות עבודה, רשלנות באבחון או רשלנות בטיפול, תביעות נזקי גוף ומימוש זכויות רפואיות. לאורך 20 שנות ניסיון, צברנו ללקוחותינו פיצויים בהיקף של מיליוני שקלים ואנו נעשה את הכל על מנת שתממשו כראוי את זכויותיכם המלאות. להערכת מקרה התביעה שלכם באופן ראשוני וללא עלות, צרו עמנו קשר ונתאם פגישה.