חוק סיעוד זכאות

חוק הסיעוד נחקק לפני למעלה מ-30 שנה במטרה להבטיח כי ההוצאה הציבורית של משלמי המיסים עבור קשישים סיעודיים אכן תגיע לאלו שזקוקים לה. חוק סיעוד זכאות למעשה הסדיר את הפרמטרים לקבלת גמלת סיעוד בצורה של שעות טיפול בבית הקשיש. החוק מאפשר לקשישים אשר מעוניינים להמשיך לגור בביתם לעשות זאת תוך קבלת העזרה הנחוצה להם לשם המשך תפקודם השוטף.

חוק סיעוד זכאות בהתאם לסוג מסגרת הדיור

בהתאם לחוק, לגמלת סיעוד יהיו זכאים אזרחים לאחר גיל הפרישה אשר מתגוררים בארץ. הזכאות הינה הן למי שמתגורר בביתו והן למי ששוהה בדיור מוגן כל עוד הוא שוהה במחלקה לתשושים או עצמאים. קשישים שעקב מצבם מתגוררים במחלקה סיעודית בדיור מוגן, מחלקה ייעודית לתשושי נפש או בבית חולים גריאטרי לא יהיו זכאים לגמלת סיעוד.

בהתאם למצב הכלכלי של הקשיש

על מנת לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי ושעות טיפול יש צורך לעבור מבחן הכנסות. כאשר שני בני הזוג הינם סיעודיים, ההכנסה תחושב כמצב משפחתי של יחיד לצורך זכאותם של כל אחד מבני הזוג. על פי חוק סיעוד הזכאות לגמלת סיעוד אינה עומדת למי שמקבל קצבת שירותים מיוחדים.

תהליך קביעת הזכאות

טרם מתן הגמלה בהתאם לחוק סיעוד זכאות האדם תיבדק בהיבט התפקודי. הבדיקה נעשית על ידי אחות או פיזיותרפיסט מטעם הביטוח הלאומי בביתו של הקשיש. במידה וההגבלה בתפקוד הינה זמנית עשויה להינתן גמלת סיעוד לתקופה מוגדרת וזו תבחן  מחדש במבחן תלות נוסף בהמשך. קיימות 6 רמות שונות של זכאות בהתאם ליכולת התפקוד.

בכל רמה ניתן לשלב בין סל שירותי סיעוד הכולל שעות טיפול אישיים בבית האדם הסיעודי, ביקור במרכזי יום לקשיש, מימון של מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ולחצן מצוקה לצד גמלה כספית במידה ולאדם הסיעודי מטפל צמוד.

זכאות לאחר ניתוח

כאשר התביעה מוגשת חודש או יותר טרם מועד הניתוח במידה והתובע מעוניין בכך הוא יכול לבצע את בדיקת התלות לפני הניתוח. לחילופין הוא יכול שזכאותו תיבחן לאחר  90 יום  ממועד תחילת האשפוז במידה ועדיין לא ידוע על מועד השחרור. לשם כך התובע יידרש להעביר לביטוח לאומי סיכום ביניים או סיכום שחרור כאשר זה יתקבל.

במידה וניתן יהיה לקבוע את הזכאות על סמך המסמכים הרפואיים בלבד זו תיקבע בהליך מהיר מבלי להידרש לביצוע בדיקת תלות. במידה ולא ניתן לקבוע את הזכאות בהליך מהיר, יישלח מעריך תלות לביתו של התובע מיד לאחר שחרורו מהאשפוז.

הערכה תפקודית של רופא גריאטור

מי שמלאו לו 90 רשאי לבחור להיבדק על ידי רופא גריאטור במקום על ידי אחות או פיזיותרפיסט של ביטוח לאומי. את הבדיקה ניתן לבצע רק אצל רופא מומחה לגריאטריה במרפאה ציבורית של קופות החולים או בבית חולים. המומחה הגריאטרי ימלא את נספח ב' לטופס התביעה ויש להגיש נספח זה יחד עם טופס התביעה לביטוח לאומי.

עיוור המתגורר לבדו או כזה המתגורר עם בן/ת זוג סיעודי זכאי לקבל גמלת סיעוד בהתאם לחוק סיעוד זכאות מבלי להידרש למבחני תלות.

תביעת ביטוח סיעודי

כשאר החולה הסיעודי עומד בתנאי חוק סיעוד זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי הוא לרוב זכאי גם לפיצויים בגין פוליסת סיעוד פרטית במידה והוא מחזיק בפוליסה רלוונטית. תביעה כנגד חברת הביטוח יכולה להיות מורכבת ועל מנת להקטין את הסיכון לדחייה של התביעה מומלץ לקחת את המבוטח להערכה קוגניטיבית או תפקודית טרם הגשת טפסי התביעה.

בניית התיק ואיסוף מסמכים

טרם הגשת טופסי התביעה מומלץ להכין תיק תביעה מסודר הכולל את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתקופה של  3 שנים אחורנית. בתיק כדאי לרכז את המסמכים מהרופא המטפל בקופת חולים, סיכומי אשפוז בבתי חולים, חוות דעת של רופא מומחה וכל חומר אחר שעשוי להיות רלוונטי לתביעה. התיעוד הרפואי חיוני לשם מיצוי מלא של זכויות המבוטח מול חברות הביטוח.

גמלה חודשית מזכה

ביטוח סיעודי נועד לספק פיצוי חודשי קבוע למי שמגיע למצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה. חשוב לשים לב לעניין כפל הפיצוי ואופן חישוב ההכנסות על ידי ביטוח לאומי לעניין הזכאות לפי חוק סיעוד זכאות. ביטוח לאומי עשוי להחשיב את תמלוגי הביטוח כהכנסה הפוגעת בזכאותו של החולה הסיעודי גמלת סיעוד אך חברת הביטוח חייבת לפצות בהתאם לפוליסה ללא קשר לביטוח לאומי.

מומלץ להתייעץ מראש עם עורך דין המתמחה בתחום על מנת לפנות לאפיק המיצוי בו המבוטח יקבל את הפיצוי המקסימלי. חשוב לדעת שחברות הביטוח כחלק מהליך בירור ויישוב תביעות לתמלוגי סיעוד יכולות לעשות שימוש בחוקרי ביטוח לשם איסוף מידע ובמטרה לדחות תביעות של חולים סיעודיים. בהתאם לחוק חברת הביטוח נדרשת לשמור על כבודו של החולה הסיעודי בהליך.

ליוויי משפטי עוד טרם הפנייה לחברת הביטוח

מומלץ לקבל ליווי משפטי של עורך דין מקצועי ומנוסה כבר לקראת הגשת התביעה לחברת הביטוח. לחברות הביטוח מנהלי תביעות שתפקידם לנסות לדחות תביעות רבות ככל שניתן והן מעסיקות גם חוקרים מקצועיים, רופאים מומחים ועורכי דין מטעמם. הליווי המשפטי נדרש על מנת לסכל את מאמצי חברת הביטוח מראש ולמצות את זכויות המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה.

מה עושים כאשר מקבלים דחייה מחברת הביטוח

כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת תמלוגי סיעוד הן עבור כזו המוגשת על ידי המבוטח והן כזו המוגשת על ידי יורשיו הליווי המשפטי הופך לחשוב עוד יותר. חשוב לדעת שערעור מול חברת הביטוח והגשת תלונה לפיקוח על הביטוח עשוי לאפשר לחברת הביטוח הזדמנות להעלות נימוקים נוספים לדחייה אותם היא לא העלתה במכתב הדחייה הראשוני.

במקרים רבים עורך דין מנוסה ימליץ על העברת התביעה לבית המשפט על מנת שחברת הביטוח תהיה מחויבת לנימוקי הדחייה שציינה ולהעמיד אותם למבחן משפטי בבית המשפט.

משרד עורכי דין מוביל

במידה ואתם מעוניינים לתבוע את חברת הביטוח על תגמולי סיעוד בבית המשפט משרד עו"ד דוד פייל ושות' הוא הכתבות בדיוק עבורכם. המשרד מתמחה מזה למעלה מ-20 שנה בתחום של תביעות גופים גדולים כמו חברת הביטוח. היועצים הרפואיים המומחים של המשרד ועורכי הדין המנוסים בו ישמחו לעמוד לשירותכם על מנת לבחון את גובה הפיצוי שמגיע לכם מחברת הביטוח.