נדבך חשוב בהבטחת איכות החיים ורווחתם של אזרחים הוא הביטח הסיעודי שמיועד לאנשים הזקוקים לסיוע תפקודי במהלך שגרת יומם. פוליסת לאומית ביטוח סיעודי נועדה לספק תמיכה כלכלית למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות עקב מצבם הבריאותי הירוד, ובכך לאפשר להם לקבל את הטיפול והסיוע הנדרשים לשמירה על כבודם ואיכות חייהם. חברת מנורה מבטחים, כאחד מגופי הביטוח המובילים בישראל, מציעה פתרונות ביטוח סיעודי מקיפים ואיכותיים למבוטחי קופת חולים לאומית, יחד עם זאת, תהליך תביעה של מנורה סיעודי לאומית יכול להיות מורכב, ממושך ומלחיץ עבור המבוטחים ובני משפחותיהם, המתמודדים ממילא עם מצב בריאותי ונפשי מאתגר.
תביעת ביטוח סיעודי בלאומית
הגשת תביעת סיעוד לאומית דורשת עמידה בקריטריונים מסוימים ומילוי של מספר טפסים ומסמכים נדרשים. המבוטח עצמו או מישהו מבני משפחתו צריך להגיש בקשה מסודרת הכוללת את כל המידע והראיות הרלוונטיים, כמו טופס תביעה לאומית סיעודי, חוות דעת רפואיות עדכניות, ומסמכים נוספים המשקפים את מצבו התפקודי של המבוטח. לאחר קבלת הבקשה, נציגי הקופה וחברת הביטוח יבדקו את הנתונים וההערכות וייקבעו את זכאותו של המבוטח לגמלת סיעוד על פי תנאי הפוליסה הספציפית.
הבקשה הוגשה. ומה עכשיו?
עם הגשת בקשת תביעה לאומית סיעודי, תנתח לאומית את המידע שנמסר ותיזום תהליך הערכה מקצועית של היכולת התפקודית של המבוטח שהגיש את הבקשה. הערכה זו תתבצע על ידי גורמים מוסמכים מטעמה או מטעם חברת הביטוח, בהתאם למסמכים שהוגשו ובמידת הצורך גם באמצעות ביקורי בית או בדיקות נוספות. לאור המסקנות שיתקבלו ובהתחשב בהוראות הפוליסה, תתקבל החלטה בנוגע לאישור או דחיית התביעה.
מהם שלבי הגשת הבקשה והטיפול בתביעת הסיעוד באמצעות משרד עורכי דין דוד פייל
- בפגישה הראשונית עם הצוות המשפטי של משרד עו"ד דוד פייל, ניתן לקבל הסבר מפורט על תהליך הטיפול בתביעה והערכה ראשונית של סיכויי הצלחתה.
- עורכי הדין ידריכו את המבוטח ובני משפחתו בנוגע לאיסוף ומסירת כל המסמכים והמידע הדרושים להגשת תביעה ביטוח סיעודי לאומית המבוססת היטב.
- משרד עו"ד דוד פייל יכין את מסמכי התביעה, כולל טפסים והצהרות, בצורה מקצועית ומדויקת וידאג להעבירם לטיפול חברת מנורה מבטחים.
- לאחר הגשת התביעה, הצוות המשפטי יעקוב מקרוב אחרי אופן הטיפול של הקופה וחברת הביטוח בה, יפעל לזירוז ההליך במידת האפשר, וידאג לשמור על האינטרסים של המבוטח.
5. במקרים של דחיית התביעה על ידי החברה, משרד עו"ד דוד פייל ינקוט בצעדים משפטיים מתאימים, כולל הגשת השגות וערעורים, עד למיצוי הסיכויים לקבלת הגמלה הסיעודית.
תביעת ביטוח סיעודי לאומית שהוגשה עצמאית נדחתה. למה זה קרה?
הגשת תביעת סיעוד ללאומית ללא סיוע וליווי של עורך דין מנוסה עלולה להוביל לדחייה של הבקשה במקרים רבים. הסיבות האפשריות לדחייה כזו יכולות להיות, למשל, חוסר בהבנת הקריטריונים והדרישות, מחסור בהוכחות ומסמכים תומכים ו/או פגמים וטעויות במילוי הטפסים. מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום כבר בשלבים הראשונים של התביעה, שכן הדבר עשוי לחסוך עוגמת נפש וקשיים מיותרים בהמשך הדרך, לרבות הצורך לשלם שכר טרחה גבוה יותר על טיפול בתביעת ביטוח סיעודי לאומית שנדחתה.
הטפסים הנדרשים לתביעת ביטוח סיעודי לאומית
לתביעה יש לצרף את המסמכים/האישורים הבאים:
טופס תביעת סיעוד לאומית
זהו מסמך הבסיס להגשת התביעה, ויש להשלימו בצורה מלאה ומדויקת. הטופס כולל פרטים מזהים של המבוטח, נסיבות המקרה הסיעודי וכן פירוט של הפוליסה הרלוונטית. חשוב להקפיד על תיאור מפורט של מצבו התפקודי של המבוטח והשפעותיו על חיי היומיום.
הצהרת ויתור על סודיות רפואית
על המבוטח לחתום על מסמך המתיר לחברת הביטוח לקבל את המידע הרפואי הנחוץ לבירור התביעה מלאומית וממוסדות רפואיים נוספים. יש לוודא כי הטופס חתום כנדרש וללא סייגים, שכן הדבר עלול להוות עילה לעיכוב בטיפול בתביעה.
דו"חות רפואיים וחוות דעת מומחים
לצורך ביסוס התביעה, נדרש לצרף מסמכים רפואיים מפורטים וחוות דעת של רופאים ומומחים רלוונטיים לעניין, המתארים את מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח. חשוב שהמסמכים יהיו מעודכנים וחתומים כדין.
שאלון להערכת יכולות תפקודיות (אם אכן בוצעה כזו)
טופס זה נועד למפות את רמת התפקוד של המבוטח בפעולות שגרתיות, כגון התלבשות, אכילה, ניידות וכדומה. יש להציג תמונה מהימנה ומלאה של יכולותיו ומגבלותיו של המבוטח.
להגיש תביעת סיעוד ללאומית בעזרתם של המומחים
לנוכח מורכבותן של תביעות סיעוד, והקושי הרגשי הכרוך בהתמודדות עם מצב סיעודי במשפחה, חשוב לפנות לליווי מקצועי כבר בתחילת התהליך. משרד עורכי הדין דוד פייל מציע מומחיות וניסיון רב בתחום תביעות הסיעוד, לצד גישה אישית ואמפתית למבוטחים ולבני משפחותיהם. סיוע של עו"ד יאפשר הכנה יסודית של התביעה, הימנעות מטעויות וחוסרים, וכן ייצוג אדוק של האינטרסים מול הקופה וחברת הביטוח. המשרד ילווה את התביעה משלב האיסוף וההגשה של המסמכים ועד לקבלת הגמלה או מיצוי ההליכים המשפטיים הנדרשים.
הקפידו להתייעץ עם המובילים בתחום – משרד עורכי דין דוד פייל
בבואנו להתמודד עם הגשת תביעת סיעוד לאומית, חשוב לצאת לדרך עם ההכוונה הנכונה של גורמים המתמחים בתחום זה. משרד עורכי הדין דוד פייל מביא ניסיון משפטי עשיר ומגוון בליווי תביעות סיעוד, ובפרט בסיוע לחברי לאומית. המשרד מציע מעטפת תמיכה כוללת החל משלבי ההתייעצות הראשונית, דרך הכנה קפדנית של מסמכי התביעה וכלה בייצוג האינטרסים אל מול נציגי הקופה וחברת הביטוח המייצגת אותה.
זקוקים לסיוע כזה? פנו אלינו. אנחנו כאן לכל שאלה ונשמח לייעץ לכם.
