תביעת סיעוד רטרואקטיבית

קשישים רבים בישראל הופכים עם השנים לסיעודיים ומספר החולים הסיעודיים במגמת עלייה עקב העלייה בתוחלת החיים והתקדמות הרפואה מאריכת החיים. תביעת סיעוד ניתן להגיש הן לביטוח לאומי והן לחברות הביטוח הפרטיות במידה והמבוטח מחזיק ברשותו פוליסה רלוונטית. הזכאות הן בפוליסות הפרטיות והן מביטוח לאומי הינה בהתאם למצבו התפקודי של התובע. על תביעת סיעוד רטרואקטיבית במאמר שלפניכם.

תביעות סיעוד מוקדם ככל שניתן

תביעות סיעוד מוגדרות כתביעה מתחדשת מכיוון שעצם המצב הסיעודי מזכה את האדם הסיעודי הן מול ביטוח לאומי והן מול חברת הביטוח. הגשת תביעת סיעוד לביטוח לאומי או לחברות הביטוח, יש לבצע בסמוך למועד שבו הקשיש הפך לחולה סיעודי וככל שההגשה תהיה מוקדמת יותר כך ניתן יהיה למצות באופן מלא יותר את זכויותיו של החולה הסיעודי.

במצבים בהם לא מומשו הזכויות עם תחילת ההתדרדרות במצבו של החולה הסיעודי ניתן יהיה להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית על בסיס פוליסה מזכה מחברות הביטוח  עד 3 שנים בהתאם לחוק חוזה ביטוח.

רכישת פוליסות סיעוד

תביעה לתמלוגי סיעוד מחברות הביטוח אפשר להגיש כאשר הפוליסה נרכשה מאחת מחברות הביטוח הפרטיות ישירות כמו גם כאשר הפוליסה נרכשה דרך קופות החולים באמצעות הרחבה של ביטוח בריאות ממלכתי. פוליסת ביטוח  מחברת הביטוח יכולה להיות הן אישית והן קבוצתית כאשר מקומות עבודה לעיתים מספקים ביטוח קבוצתי שגם על בסיסה אפשר להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית במקרים מסוימים.

תביעת סיעוד רטרואקטיבית לאחר אי מודעות

הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית לתמלוגי סיעוד אפשרית כל עוד האדם הסיעודי טרם מימש את זכאותו מכיוון שלא היה מודע לזכויותיו. במידה והתובע הפך לסיעודי באופן זמני לאחר מחלה או אירוע טראומטי אשר ממנה הבריא הוא יכול להגיש תביעה לחברת הביטוח בעבור התקופה בה היה סיעודי בתנאי שלא חלפו שלוש שנים מהתקופה המזכה.

תקופת ההתיישנות בתביעות סיעוד מחברות הביטוח

על פי חוק חוזה הביטוח תקופת התיישנות על תביעות ביטוח הינה שונה מתביעות אזרחיות אחרות העומדות על שבע שנים ממועד האירוע המזכה והיא לרוב עומדת של 3 שנים. בשנת 2020 עבר תיקון לחוק חוזה ביטוח שהאריך את תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד מסוימים לתקופה של 5 שנים. התיקון חל רק על פוליסות  שחודשו או נרכשו לאחר מועד התיקון.

כל עוד המבוטח בין החיים והוא במצב סיעודי התביעות לתמלוגי סיעוד מחברת הביטוח וגמלת סיעוד מביטול לאומי מוגדרות כבעלות עילה מתחדשת. כלומר בכל חודש שהמבוטח במצב סיעודי הוא יהיה זכאי למגיע לו לפי חוק סיעוד ולפיצויים המגיעים לו מכוח פוליסות רלוונטיות.

בחוק חוזה ביטוח נקבעה תקופת התיישנות של 3 שנים לתביעות ביטוח סיעודי ולכן בכל שלב בין אם בחיי המבוטח ובין אם אחריהן ניתן לתבוע פיצויים עבור 3 השנים האחרונות בהם המבוטח סיעודי לא ניתן יהיה לתבוע עוד לאחר שיחלפו 3 שנים מפטירתו של המובטח מלבד במקרים חריגים.

הפסקת מרוץ ההתיישנות אפשרית או על ידי התחייבות מפורשת ובכתב של חברת הביטוח או באמצעות העברת התביעה לדיון בבית המשפט.

תביעת סיעוד רטרואקטיבית עבור מי שנפטר

במידה והייתה פוליסה פרטית שלא נעשה בה שימוש בחייו של המבוטח ניתן יהיה להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם לאחר שהמבוטח הסיעודי נפטר. התביעה יכולה להיות מוגשת בידי שאריו של הנפטר והם נדרשים להוכיח בדיעבד את מצבו הסיעודי של הנפטר וזכות התביעה לתמלוגי הביטוח הסיעודי עוברת בירושה ליורשי הנפטר כמו כל נכס אחר.

על מנת להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית כזו יש צורך להציג צו לקיום צוואה או צו ירושה.

ליווי משפטי מקצועי

בעת הגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית כדאי להיעזר בליוויי של עורך דין מנוסה המתמחה בתחום. את הבקשה יש להגיש תוך צירוף של כלל המסמכים הרלוונטיים, לרבות חוות דעת של מומחה והסכמה על וויתור סודיות. זכרו שעצם הפניה לחברת הביטוח והגשת ערעור פנימי לחברת הביטוח ואף מכתב תלונה למפקח על הביטוח אינה עוצרת את מרץ התיישנות ורק העברת  תביעת סיעוד רטרואקטיבית לבית המשפט תעצור את מרוץ ההתיישנות.

זכאות עקב חוסר יכול לביצוע פעולות

על מנת להיות זכאים לתמלוגים בתביעת סיעוד רטרואקטיבית יש צורך להוכיח שבמשך התקופה בעבורה מוגשת התביעה המבוטח היה במצב בו הוא לא היה מסוגל לבצע פעולות בסיסיות בהתאם למבחן תלות של ביטוח לאומי. כאשר מדובר על מבוטח שמיצה את זכויותיו מול ביטוח לאומי התביעה עשויה להיות קלה יותר מכיוון שככל הנראה בוצע לו מבחן התלות המוכיח את זכאותו גם לתמלוגי הסיעוד.

זכויות סיעוד מביטוח לאומי

לגמלת סיעוד זכאים מי שעומד בתנאים שנבעו בחוק הסיעוד. בחוק הוגדר שרק מי שעבר את גיל הפרישה, גבר החל מגיל 67 ואישה החל  מגיל 62 יהיו זכאים לגמלה זו.  מבקש הגמלה נדרש לגם להיות כזה המתגורר בביתו או במסגרת של דיור מוגן שאינה במימון של המדינה. מי שמתגורר במוסד סיעודי אינו זכאי לקבלת גמלת סיעוד. חשוב לדעת שתנאים אלו אינם רלוונטיים לביטוח סיעודי פרטי.

למצוא עורך דין המתמחה בתחום

לשם הגשת תביעות סיעוד רטרואקטיביות מומלץ לקבל ליווי משפוטי מאת עורך דין המתמחה בתחום. חשוב לקבל מראש מעורך הדין הערכה לגבי סיכויי ההצלחה בתביעה כך שתדעו בדיוק לקראת מה אתם הולכים ותוודאו שהזמן והמאמץ שיושקע בכך מצדיק את עמו בינת היקף הפיצוי.

סיכום תביעת סיעוד רטרואקטיבית

לסיכום הנושא, במאמר זה דנו בנושא של תביעת סיעוד רטרואקטיבית בהרחבה. כפי שציינו, באופן עקרוני אדם שהפך לסיעודי הוא נדרש לדווח על כך לחברת הביטוח  מיד עם קרות האירוע ולבקש להפעיל את הפוליסה מידית. גם כאשר הדבר לא נעשה ממגוון של סיבות עדיין במקרים רבים ניתן לתבוע פיצוי רטרואקטיבי.