להאזנה:
עורך דין תביעות ביטוח נכות מתאונה מהווה את הכתובת העיקרית לנפגעים שנותרו עם נכות זמנית או צמיתה והמבקשים להגיש תביעה לקביעת אחוזי נכות, במקביל לתביעת גורמים נוספים כמו חברת הביטוח הפרטי, גורם מזיק שהתרשל כלפיהם או קרן הפנסיה במצבי אובדן כושר עבודה.
על תביעות ביטוח נכות מתאונה
תאונות עבודה, תאונות דרכים ותאונות אישיות עלולות להותיר אחריהן פגיעות בסדרי גודל משתנים, לעתים גם חמורות עד כדי נכות. תכליתו של ביטוח הנכות עצמו, בין אם המדובר במוסד לביטוח הלאומי ובין אם בפוליסת נכות שנוצרה על ידי הנפגע באופן פרטי, היא להבטיח כיסוי להוצאות והנזקים שנגרמו ולאפשר לנפגעים להתמודד טוב יותר הן עם מצבם הרפואי והן עם הפגיעה הכלכלית שנוצרה להם.
מכיוון שכל פגיעה המותירה אחריה נכות, בין אם זמנית ובין אם לצמיתות (כלומר לכל החיים) מאפשרת למבוטחים לתבוע ולקבל את התגמולים המתאימים, ניתן להיעזר בעורך דין תביעות ביטוח נכות כבר משלב מוקדם מאוד, לעתים אפילו כדי לקבל אומדן והערכה מקצועיים לקבלת התביעה עצמה.
מה חשוב לדעת לפני הגשת תביעת נכות לביטוח הלאומי?
המוסד לביטוח הלאומי משמש כגורם המרכזי לקביעת אחוזי נכות, מכוחם יכולים המבוטחים לקבל תגמולים וזכויות ההולמים את מצבם. אחוזי נכות אלה ניתנים מכוח עמידה בפני וועדה רפואית, בה נדרשים המבוטחים לשקף כראוי את מצבם האמיתי ולהציג את הניירת הרפואית המלאה.
עם סיום הוועדה, תישלח תשובתה בדואר למבוטח הכוללת פרוטוקול מהוועדה עצמה לצד החלטה על קביעת/ אי קביעת אחוזי הנכות. אם התשובה איננה מספקת, ניתן להיעזר בעורך דין כדי לערער על כך. חשוב להדגיש כי עורך הדין יכול לשמש כמייצג כבר מראשית הדרך – להגיש את התביעה מטעמו של הנפגע, לשמש כמייצג בחדר הוועדה ולהגיש תביעות נוספות לקצבאות ככל שיידרש. בכך ימקסם עורך הדין את הסיכויים לתגמולים גבוהים יותר.
מה חשוב לדעת לפני הגשת תביעות נכות לחברת הביטוח?
בביטוחי נכות מתאונה, כל פוליסה מכילה סייגים שונים שמונעים את מתן הפיצוי. לכן המעשה הנכון ביותר טרם הגשת התביעה יהיה לעיין לעומק בכל פרטי הפוליסה ולהבין את אותם סייגים. כך לדוגמה, חבלה עצמית במתכוון, ניסיון התאבדות ואפילו פעולת סיכון עצמי (למעט לצורך הצלת חיי אדם) אינם נכללים כאירועים המזכים בפיצוי.
מלבד הסייגים, בפוליסות תאונות רבות (כולל פוליסות ביטוח חובה לרכב במקרה של תאונות דרכים) מופיעה רשימת מקרים שלא יפוצו וביניהם שימוש באלכוהול או סמים (למעט כטיפול בהוראת רופא), תאונה כתוצאה ממצב לחימה, פעילות של כוח עוין או זכאות לפיצוי מגורם ממשלתי (למשל משרד האוצר או משרד הביטחון).
מי מחליט על שיעור הנכות של המבוטח?
כאמור, המוסד לביטוח הלאומי הוא הגורם המרכזי לקביעת אחוזי הנכות, אך כאשר מדובר בתביעות לחברת הביטוח, בדרך כלל לוקח חלק בהערכת הנכות גם רופא מקצועי. רופא זה פועל מטעמה של חברת הביטוח ובודק את המבוטח, מה שמביא לנטייה טבעית למדי להעמיד את הנכות על שיעור נמוך ביחס למצב האמיתי.
כדי להתמודד עם הסוגייה ולהימנע ממצב של הכרעה לעניין הפיצויים על בסיס קביעה רפואית חד-צדדית מטעם חברת הביטוח, יוכל עורך דין תביעות ביטוח נכות להפנות את המבטחת להחלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, אם לא עשתה זאת מיוזמתה.
בחלק גדול מהמקרים, ייתכן שיהיה צורך במומחה רפואי נוסף הפועל מטעם התובע ושיבצע הערכה משלו באמצעותה ניתן להגיע לפשרה יעילה עם הביטוח או לחילופין להגיש תביעה בבית משפט. יודגש כי חוות דעת שמציג המבוטח מטעמו, משפיעה משמעותית על הצלחת התביעה ובעיקר כאשר קיימים פערים משמעותיים בינה לבין הקביעה מצד מומחה חברת הביטוח לעניין שיעור הנכות.
ניהול משא ומתן והסכמי פשרה עם חברת הביטוח
אחת המיומנויות הבולטות של עורכי הדין בתביעות ביטוחי הנכות היא ניהול מו"מ יעיל עם הנתבעת, במטרה להסכים באופן הדדי על גובה הפיצוי ובכך להשלים את העניין ללא צורך בהליכים משפטיים ממושכים ויקרים. אמנם נהוג להתייחס לשלב המשפטי המורכב שאליו מגיעות חלק מתביעות הנכות, אולם צריך להדגיש את העובדה שתיקים רבים בדיני נזקי גוף לרבות נכות מסתיימים בפשרה מחוץ לכותלי בית המשפט.
עורך דין תביעות ביטוחי נכות שמיומן בניהול משא ומתן אפקטיבי, שמכיר לעומק את מחלקות התביעה בחברות הביטוח השונות ואת מדיניות פעולתן ושצבר ניסיון והצלחות עשירים בתחום יוכל להשיג פיצוי משמעותי ומכובד, שהולם בפועל את הנכות וחומרתה ממנה סובל המבוטח.
תביעות נכות מול חברת הביטוח מהזווית המשפטית
עולם דיני הביטוח מתבסס הן על החוק והן על פסיקת בתי המשפט לאותו התחום, כמו למשל: הוראות המפקח על הביטוח, חוק חוזה ביטוח, דיני הנזיקין ועוד.
עורכי הדין מתחום זה ערים לניסיונות מצד חברות הביטוח להערים קשיים על המבוטחים וזאת מתוך פערים בעמדת הכוח שבין תובעים לא מנוסים הסובלים כעת ממצב רפואי קשה, לבין מחלקה משפטית שלמה בגוף משומן העוסק בכך למחייתו. כדי להתגבר על הפער, מן הראוי לערב מבעוד מועד עורך דין מתאים, בייחוד כאשר מדובר בפציעה קשה ומורכבת או כאשר המדובר במקרה של נכות מובהקת.
אם אתם או יקיריכם נפגעתם באורח קשה או מורכב, נמצאים כעת בטיפולים או בשיקום, אם חברת הביטוח/ הביטוח הלאומי דחו את תביעתכם לנכות או העמידו את שיעור הנכות על אחוזים נמוכים – משרד עוה"ד דוד פייל ושות' עומד לרשותכם.
משרדנו מתמחה בנזקי גוף מתאונות כבר למעלה מ-20 שנה ומונה צוות משפטי מובחר ומיומן של 30 עורכי דין ומומחים רפואיים, המאפשרים ללקוחותינו לקבל את הייצוג המשפטי הטוב ביותר. לאורך שנות פעילות רבות צברנו ידע מקצועי, הצלחות משמעותיות וניסיון עצום בניהול תביעות נכות מול חברות הביטוח, תוך מיצוי מקסימלי של זכויות הנפגעים וקביעת אחוזי נכות שהולמים את מצבם.
חברות הביטוח צפויות להיעזר ברופא מטעמן שמעריך את אחוזי הנכות בהתאם למקרה וחומרתו. בחלק מהמקרים תיתכן הישענות על אחוזי הנכות שקבעו קודם לכן במוסד לביטוח הלאומי.
בהחלט. רופא מומחה במישור הפגיעה הקיימת צפוי לשפוך אור רב על היקף הנזק וחומרתו המדויקת ולהעריך את שיעור הנכות מבחינה אובייקטיבית, התואמת את מצבו האמיתי של הנפגע במקום את האינטרס של הביטוח.
כמובן. גם נכות זמנית, ככל שנוצרה מכוחם של תנאים מזכים בפוליסה, מקנה פיצוי כספי. במקרים אלה הפיצוי שיינתן יהיה יחסי לפיצוי המלא, כך שאם הפוליסה קובעת פיצוי מסוים עבור 100% נכות צמיתה, ישולם לתובע האחוז היחסי מכך, בהתאם לפרק הזמן בו תימשך הנכות.
לעורך הדין ניתן לפנות כבר בשלב שאחרי התאונה עצמה, על מנת להתחיל באיסוף מסמכים לתיעוד הנזק וקבלת הכוונה מתאימה לפעולות המבססות הוכחות לפגיעה. הזכות לפנות לייצוג משפטי שמורה גם לפני וועדות רפואיות בביטוח הלאומי, לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח וגם בדיעבד, אם קיים הצורך לערער על ההחלטות.
