תביעה בגין תאונות אישיות

להאזנה:

תביעה בגין תאונות אישיות תאפשר למבוטחים שנפגעו מתאונה שאינה תאונת דרכים או תאונת עבודה, לקבל פיצויים מחברת הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה. חברות הביטוח משלמות מידי שנה פיצויים בגובה מיליארדי שקלים וכתוצאה מכך מנסות להפחית ככל שניתן את אחריותן לפגיעה ולגלגל את חבות הפיצוי לביטוח הלאומי, עיריות, מעסיקים או אפילו הנפגעים עצמם.

לאור זאת, חשוב להכיר את מאפייני ביטוח התאונות האישיות – מה צריך להוכיח בבית המשפט, מה עושים במקרה של תאונה אישית ומעט דוגמאות מתביעות עבר שהוגשו בנושא.

הגשת תביעה בגין תאונה אישית

תביעות תאונות אישיות בהגדרתן, הן כל הפגיעות שנוצרו כתוצאה מאירוע בלתי צפוי או מתוכנן ושאינן מתאימות בהגדרת החוק לאירועי תאונות דרכים או תאונות עבודה – עבורן קיימים מנגנוני פיצויים אחרים. התאונה האישית יכולה לחולל פגיעה פיזית בכל סדרי הגודל, שמתבטאת בהפסד כלכלי לנפגעים בשל הצורך בטיפולים רפואיים, תרופות, ציוד עזר, שיקום, הפסד ימי עבודה, נכות, אובדן כושר עבודה ועוד.

בהינתן פוליסת ביטוח מתאימה למצב שכזה, ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח במטרה לקבל את הפיצויים האמורים בפוליסה שנחתמה מולה. ההמלצה המשפטית טרם הגשת התביעה היא לעיין היטב ולעומק בכל תנאי הפוליסה ולוודא שהאירוע התאונתי תואם את הגדרתה של חברת הביטוח כפי שמופיע בפוליסה ומהם התנאים שבמסגרתם ישולם לכם פיצוי.

כפי שציינו בתחילת המאמר, חברת הביטוח מנסה לא פעם להימנע מתשלום הפיצויים או לחילופין מאשרת תשלום פיצויים בסכום נמוך, שלא הולם את הפגיעה בפועל. בנקודה זו המבוטחים רשאים לערער מול חברת הביטוח. אם גם תוצאת הערעור איננה משביעה רצון, ניתן להגיש תביעת פיצויים נגד חברת הביטוח בבית משפט.

הוכחות נדרשות לתביעת הביטוח בבית משפט

לא אחת משווים מבחינה משפטית בין תביעה בגין תאונות אישיות ובין תביעה בגין רשלנות רפואית, שהרי בשתיהן נגרם ליקוי פיזי בעקבות פגיעה מסוימת. אלא שבכל זאת יש הבדל במסגרת ההוכחות הנדרשות בין שני המקרים:

את מי תובעים בגין תאונה אישית ומתי?

לא כל התאונות נגרמות כתוצאה מאירוע פתאומי ובלתי צפוי. הנה לדוגמה – שחקן כדורגל שמבצע פעם אחר פעם את אותן הפעולות, כך שהקרסול שלו נפגע לאורך זמן. או רוכבת אופניים שנתקלה בשקע באמצע נתיב נסיעתה ונפלה. אמנם בשני המקרים ניתן לתבוע את חברת הביטוח על בסיס האמור בפוליסה, אך לא בהכרח התאונה בהם אכן תוגדר כתאונה אישית.

הדרך הטובה ביותר להבדיל בין סוגי פוליסות ביטוח ולזהות את הגורם הנתבע, תהיה ע"י בדיקת המעורבים בתאונה והאשמים בה. כך למשל רוכבת האופניים יכולה לתבוע את הרשות המקומית שהכביש הפגום נמצא בשטחה ואילו שחקן הכדורגל רשאי לתבוע מהביטוח הלאומי הכרה בפגיעת מיקרוטראומה מעבודה.

בשנים האחרונות קיימת האפשרות לתבוע פיצויים מקבילים, כלומר מפוליסת התאונות האישיות יחד עם גורמים מפצים נוספים ולכן חשוב שעורך דין מקצועי יבדוק את הפוליסה שברשותכם ויעריך את האפשרויות המדויקות למקרה.

על חשיבות הייעוץ המשפטי לפני הגשת תביעת תאונות אישיות

על פניו תהליך התביעה ברור: הנפגעים נדרשים להמציא לחברת הביטוח הוכחות לתאונה ולנזקים ממנה, למלא טופס תביעה ולהמתין לכספם. אלא שבפועל, לחברת הביטוח יש מדיניות פנים לפיה כאשר ניתן למצוא פרצה המאפשרת להימנע מתשלום, היא תנוצל עד למקסימום האפשרי.

בנסיבות האלה, גם תביעה פשוטה למדי עלולה להסתיים עם דחייה מהביטוח, בטענה כי הניירת הרפואית אינה מלאה, ההוכחות לקיומה של התאונה בלתי מספקות, התאונה כפי שהתרחשה לדברי המבוטח אינה עומדת בתנאי הפוליסה, הפוליסה עצמה כבר אינה תקפה ולא חודשה בהתאם ועוד.

עורך דין נזיקין טוב ידע במדויק אילו מסמכים ועדויות נדרשים לחברת הביטוח כדי להשתכנע בתאימות האירוע לתנאים המוגדרים בפוליסה וכיצד למלא את טופס התביעה באופן שלא יותיר מנוס מלשלם פיצויים מלאים. עורך הדין שמלווה את התובעים, יוכל להמשיך בכך גם אם חברת הביטוח בכל זאת תסרב לשלם ולהגיש תביעה מתאימה לבית המשפט, במסגרתה ניתן לנהל מו"מ או הליך תביעה פעיל עד להכרעה.

כמו כן, עורך הדין ידע אילו מהפוליסות הקיימות צריך להפעיל וכיצד להתנהל כאשר קיים יותר מגורם מפצה אחד (למשל תאונה אישית שהותירה נכות, ממנה ניתן לקבל תגמולים גם מהמוסד לביטוח הלאומי במקביל).

כיצד לפעול במקרה של תאונה אישית?

1. אם המצב הנוכחי מאפשר – יש להתחיל בתיעוד מקיף ככל שניתן של המפגע, סביבת התאונה, כיוון ההליכה או הנסיעה, תיעוד פרטי עדים למקרה או שסייעו לנפגע ברגע שהבחינו בו וכל אלמנט נוסף שיכול לסייע בצילום, הסרטה, הקלטה, תכתובת, שיחה שבוצעה ועוד.
2. אם המצב הנוכחי אינו מאפשר – יש להתפנות מהר ככל האפשר לקבלת טיפול רפואי ולשוב בהמשך אל זירת התאונה לתיעוד בדיעבד.
3. קבלת טיפול רפואי – גם אם נדמה שהפגיעה מינורית, אין לזלזל בחשיבות הפנייה לטיפול מתאים. זהו התיעוד החשוב ביותר לקיום התאונה והנזקים ממנה, גם אם הם יופיעו בשלב מאוחר יותר. מכאן והלאה יש לשמור כל מסמך רפואי שניתן לכם, לרבות טיפולי המשך בקהילה ופנייה לרופאים מומחים.
4. בדיקה מעמיקה של הפוליסה – בנקודה זו צריך לעיין לעומק בפרטי הפוליסה ולאבחן את התנאים המופיעים בה, לצורך הגשת התביעה. אם אינכם בטוחים כיצד להציג את התאונה בהלימה הנדרשת לאותה הפוליסה, מומלץ לנסח את התביעה מול עורך דין נזקי גוף.

תביעות תאונות אישיות: מקרים לדוגמה

לא אחת מגיעים לבית המשפט תיקים שבהם סלע מחלוקת בין חברת הביטוח לנפגע מסוים, המתייחס לשאלת הפיצוי הרלוונטי או לכיסוי/ היעדר כיסוי ביחס לאותו סוג של תאונה.

כך היה במקרה של ע' בן ה-38, שתבע את חברת ביטוח התאונות האישיות שלו בגין פגיעה שאירעה לו בעת שיצא לשירות מילואים. עקרונית, פגיעה בשירות מילואים אמורה לקבל התייחסות מקצין התגמולים של משרד הביטחון, אך שם, בדומה לביטוח הלאומי, נפגעים שנקבעו להם פחות מ-10% נכות אינם מקבלים פיצוי כלל, למעט בעבור ימי המחלה שנדרשו להם לאחר הפציעה.

כתוצאה מכך, החליט ע' לנסות להגיש תביעה בגין תאונות אישיות לחברת הביטוח שלו, בטענה כי הפגיעה שנגרמה לו אמנם התרחשה בשירותו הצבאי, אך אינה קשורה בפועל לפעילות לחימה. חברת הביטוח הסתייגה כמובן, בטענה כי נפילה מהרכב נחשבת לתאונת דרכים ולכן אינה מכוסה בפוליסה. למרות זאת קבע בית המשפט כי חברת הביטוח נדרשת לפיצויים בגין המקרה, בהתאם לתנאי הפוליסה של המבוטח.

במקרה אחר וטראגי, אדם מבוגר שהחליק בגרם מדרגות ללא מעקה נפטר כתוצאה מהנפילה הקשה. אשתו שניסתה לתבוע את חברת הביטוח, התבשרה על דחיית התביעה, בטענה כי המבוטח לא היה כשיר במובן הפיזי. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח נדרשת לשלם את הפיצוי במלואו וזאת משתי סיבות מרכזיות:

1. אם הדרישה הבלעדית של חברות הביטוח היא לפצות רק מבוטחים עם מצב גופני תקין לגמרי – התגמולים שלה הם עניין נדיר במיוחד שבו עומדים כנראה רק בודדים מהמבוטחים.
2. באופן טבעי, מצב גופני, מצב רפואי או גיל משפיעים על תוצאות התאונה כך שסביר להניח שמתאונה כזו, בגיל צעיר יותר ובמצב פיזי טוב יותר, המבוטח היה עודנו חי.

נפגעתם בתאונה אישית? יש לכם למי לפנות

משרד עו"ד דוד פייל מלווה, מייעץ ומייצג בתביעות תאונות אישיות מול חברות הביטוח כבר יותר מ-20 שנים ועושה זאת בהצלחה רבה, מתוך מיומנות עמוקה וראיית רווחתו ותועלתו המדויקת של הלקוח. אנו מזמינים אתכם לפגישה עמנו ללא כל התחייבות, בה נעריך את אפשרויות התביעה.