אובדן כושר עבודה עיסוקי

להאזנה:

אובדן כושר עבודה עיסוקי נחשב לסוג פוליסת אובדן הכושר האיכותית והמוצלחת ביותר, שמספקת פיצוי כאשר חלה פגיעה ביכולת העבודה בתחום מקצועי ספציפי. מה נכלל בפוליסה זו ומה מבדיל אותה מאחרות? במאמר זה נעשה סדר בתחום הכיסויים הפרטי לאובדן כושר עבודה מההיבט המשפטי ונבהיר כיצד לפעול על מנת שהתביעה תתקבל כראוי.

אובדן כושר: מכת מוות לחופש התעסוקתי והכלכלי שלכם

אמנם כולנו מעוניינים להישאר מחוסרי עבודה לתקופה כדי לנוח, לצבור כוחות או להתמקד בנסיבות חיים שדורשות תשומת לב רבה, אך אובדן כושר עבודה המבטא מצב של חוסר יכולת לעבוד ולהתפרנס עשוי להיות מטלטל ואף טראגי למשק הבית.

אובדן יכולת הפרנסה נחשב בכל גיל לאחת הסיטואציות הקשות בחייו של אדם. הוא מונע הן את יכולת העבודה והן את השליטה התפקודית בתחומים נוספים, מה שעלול לשנות חיים מקצה לקצה, גם בקרב הנפגע וגם בקרב משפחתו.

זכות הפיצוי במקרי אובדן כושר עבודה

פיצויים אובדן כושר עבודה מוכוונים למצב של פגיעה ביכולת העבודה כתוצאה מתאונה, פציעה או מחלה כלשהי ובאופן שמונע באופן חלקי או מלא, צמית או זמני את האפשרות לעבוד במקצוע הנוכחי או לחילופין בכל עיסוק סביר אחר.

במילים אחרות, אדם שנפגע יכול לתבוע את ביטוח אובדן הכושר שלו ועל מנת לקבל את הפיצוי, יצטרך להוכיח שאיבד את כושר עבודתו ולא מסוגל לעבוד במשרה שבה עבד עד לפגיעה או בכל משרה אחרת התואמת את כישוריו, ניסיונו והשכלתו.

העיסוק הסביר: הגדרה רחבה ונתונה לפרשנות

השאלה המרכזית ביותר בביטוחי אובדן הכושר, היא לעניין העיסוק הסביר: האם אותו אדם מסוגל לעבוד בעבודתו הנוכחית אך בהיקף שעתי אחר או בפוזיציה שונה (מה שייתכן וייחשב כאובדן כושר עבודה חלקי)? אם אפשרות זו אינה קיימת, האם אותו אדם מסוגל לעבוד במשרה אחרת? ניקח לדוגמה כדורגלן שנפגע ברגלו ולמרבה הצער לא יוכל עוד לשוב ולשחק, כך שהוא נמצא כעת במצב של אובדן כושר עבודה קבוע.

יחד עם זאת, מכיוון שפוליסת אובדן הכושר שלו מחייבת אותו לפיצוי רק בהעדר "עיסוק סביר" אחר, ניתן לשער שהוא יוכל לאמן נבחרות כדורגל או קטרגל, לשמש כיועץ לקבוצות מסוימות, כפרשן ספורט וכו'. במקרה כזה אם אותו כדורגלן לא יצליח להוכיח שאין לו מסוגלות גם לעבודות אחרות על סמך כישוריו, ניסיונו התעסוקתי והשכלתו, הוא לא יפוצה.

פוליסות אובדן כושר עבודה עיסוקי

וכאן נכנס לתמונה ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי, המבטח ומפצה כאשר המבוטח לא מסוגל לעסוק בעבודתו הנוכחית שאליה הוכשר וללא כל קשר לעיסוק סביר אחר. הגדרה זו מאפשרת מתן פיצוי בכל מקרה, שיינתן באופן חלקי או מלא, תלוי בהיקף אובדן הכושר שהמבוטח חווה.

מטבע הדברים, ניתן לזהות את אובדן כושר עבודה עיסוקי כפוליסה האטרקטיבית והאפקטיבית מבין הכיסויים הללו. זו גם הסיבה שאנו פוגשים אותה בעיקר בקרב מנהלים ובביטוחי המנהלים, הנחשבים למוצר נוצץ ונחשב שמהווה תנאי עבודה ברמה טובה מאוד.

אל תפסחו על בדיקת הפוליסה הקיימת שלכם

בישראל ישנם שלושה גופים שמספקים כיסוי למקרי אובדן כושר: הראשון הוא הביטוח הלאומי, שמספק מענה לתרחישים של אובדן כושר עבודה תעסוקתי באמצעות קצבת נכות כללית או קצבה לנפגעי עבודה. השני הוא קרן הפנסיה (קרנות חדשות בלבד, שנפתחו משנת 2008 ואילך) שבתוכה מלבד מרכיב החיסכון קיימים גם קצבת שארים וכיסוי אובדן כושר עבודה מקצועי בסיסי.

השלישי הוא חברת הביטוח הפרטית בה המבוטח יכול לבחור את סוג הפוליסה, היקפה והתאמת הפיצוי לתחום העיסוק וליתר הפקטורים המזכים בקצבה. הפיצוי מכל אחד מהגופים הללו נחשב קבוע מבחינת התחשיב – עד 75% מהשכר הממוצע של המבוטח, בקביעת אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% ומעלה. בחברות הביטוח הפרטיות ורק במקרים מיוחדים, ניתן לפצות גם באובדן כושר בשיעור של 70% ומעלה.

כפי שאתם מבינים, כל עוד אדם הוכיח שקיימת לו פגיעה שיוצרת חוסר מסוגלות לעבודה ובהיקף של 75% מהיקף העבודה הקודם, הוא יפוצה עד לגובה 75% משכרו הממוצע משלושת או שניים עשר החודשים האחרונים, תלוי בגורם שמספק את הפיצוי.

לכן חשוב לבדוק מראש את הפוליסות הקיימות ובמיוחד את זו שבקרן הפנסיה, לאתר הבדלים בכיסויים המסופקים, בהגדרת המבטחת את "מקרה הביטוח" ולוודא את השכר המבוטח, בייחוד במקרים של עלייה בשכר לאורך השנים הדורשת עדכון דחוף לפוליסה הקיימת.

ההבדל המרכזי ביותר הוא כמובן שאלת העיסוק הסביר, שמתבטלת בחלק גדול מהפוליסות שמכסות אובדן כושר עבודה עיסוקי. זהו מוצר יקר משמעותית מהפוליסות הבסיסיות ולכן חשוב להתאים אותו לתיק הביטוחי הכללי ולתרחישי החיים הקיימים.

סוגי פוליסות נוספות

פוליסת ביטוח בסיסית – תספק פיצוי במקרה של אובדן המסוגלות לעבודה בכל עבודה שהיא, בין אם באופן זמני ובין אם קבוע ובשיעור של 75% ויותר. אם אובדן הכושר נמוך מ-75%, הביטוח לא יפצה. זוהי פוליסה שתתאים למעשה למקרים קיצוניים בלבד.

פוליסת אובדן כושר עבודה מקצועי – תספק פיצוי בקרה של חוסר יכולת לעבוד בעבודה הקיימת או בכל עבודה התואמת את ניסיונו וכישוריו המקצועיים של המבוטח. זוהי פוליסה יעילה יותר מהבסיסית, אך מכילה פרשנות רחבה למדי של הגדרת העיסוק הסביר, כך שהמקום לדחיית התביעה רחב מאוד.

תרחישים מזכים בפיצוי בשל אובדן כושר עבודה

ביטוחי אובדן כושר עבודה בכלליות, נועדו לתמוך בנפגעים וחולים כלכלית ו"להיכנס לנעלי" הכנסתם לכל אורך התקופה שבה הם לא מסוגלים לעבוד ולהתפרנס. כמו בכל פוליסה, מצויים חריגים שאינם מזכים בפיצוי, למשל נזקים שנגרמו בעקבות מעשה פלילי מכוון, שימוש באלכוהול, התמכרות לסמים וכדומה.

על מנת להעניק את הפיצויים, המבוטחים נדרשים להוכיח בוועדה רפואית מטעם הביטוח פגיעה בכושר העבודה בשיעור של 75% לפחות, כאשר בפוליסות המתייחסות לעיסוק סביר עליהם להוכיח כי אובדן הכושר הזה מתייחס לכל סוג אחר של עבודה שבאפשרותם היה (במצב פיזי תקין) לבצע. בחלק מהפוליסות ניתן לרכוש הרחבה מסוימת, שבה נדרשת הוכחת אובדן כושר של 25% ויותר.

חשוב להבהיר שבכל מצבי אובדן הכושר, שיעור הפגיעה הוא תפקודי ולא מתבסס על אחוזי הנכות הרפואית אם קיימת. כדי להקים את הזכאות לפיצויים, חברת הביטוח תצטרך להעריך תפקודית את היכולות של המבוטח ולראות מהו טיב הפגיעות שלו, מהן אפשרויות התעסוקה הנוספות העומדות בפניו, מהו סוג העבודה שממנו נגרע המבוטח, גילו, ניסיונו התעסוקתי והדרישות התפקודיות בעבודתו הקיימת.

האם ניתן לקבל פיצוי ולהמשיך לעבוד?

ייתכן שכן, תלוי בהגדרות המדויקות של כל פוליסה, מה שמהווה סיבה נוספת למהר ולבדוק את הכיסוי הקיים. ייתכן מצב שבו נאסר על מבוטח לקבל כל הכנסה מעבודה לאורך תקופת התגמולים מהביטוח ולכן אם תתרחש חריגה מהתנאי הזה, חברת הביטוח עשויה להפסיק את התגמולים.

בכיסויי אובדן כושר עבודה עיסוקי המבוטח אכן יכול להמשיך להתפרנס מפעילות אחרת, כל עוד מדובר בעיסוק שההכנסות ממנו הן עד ל-25% מהיקף ההכנסות מהעבודה טרם הפגיעה, אם כי גם כאן עשויה להתרחש מחלוקת לגבי המגבלה התפקודית ומשמעותה הרפואית.

משרד עו"ד דוד פייל לשירותכם

פוליסת אובדן כושר עבודה עיסוקי תספק לכם פיצוי בפגיעה תפקודית שמונעת את היכולת לעבוד ולהתפרנס, לעתים גם ללא קשר להגדרת העיסוק הסביר הנתונה לפרשנות משפטית רחבה מאוד. על מנת להבטיח שחברת הביטוח תפצה אתכם במלוא הסכום וללא דחיות מיותרות, מומלץ לפנות טרם הגשת התביעה אל עורך דין מומחה לתאונות עבודה.

משרדנו מתמחה כבר יותר משני עשורים בייצוג, ייעוץ וליווי משפטי למיצוי הזכויות הרפואיות ועוסק בתחומי רשלנות רפואית, אובדן כושר עבודה, נזקי גוף, תביעות הביטוח הלאומי וקרנות הפנסיה, תאונות דרכים, עבודה ועוד.