אף אחד מאיתנו לא רוצה שמישהו מבני משפחתו יגיע למצב סיעודי, אך לחיים ולמציאות כמו שכבר הספקנו להבין, יש תכניות אחרות עבורנו. לכן, חשוב כל כך שנהיה מוכנים לרגע בו אנחנו או אחד מההורים שלנו יזדקק לעזרה בעקבות מצב סיעודי כפי שהוא מוגדר בפוליסת הביטוח. בישראל, הגשת תביעה למגדל ביטוח סיעודי או לאחת מחברות הביטוח האחרות, אינה משימה קלה כלל, בטח ובטח כשמדובר על לזכות באחת כזו. לפניכם המדריך המלא שיעזור לכם להגיש תביעות סיעודיות למגדל, בצורה הנכונה ביותר.
מה צריך לדעת על תביעת ביטוח סעודי לחברת הביטוח מגדל?
הגשת תביעת מגדל סיעודי או לאחת מחברות הביטוח השונות, אפשרית רק במקרים בהם המבוטחים מוגדרים במצב סיעודי שבו אינם יכולים לבצע בכוחות עצמם פעולות שגרתיות, או במקרים בהם המבוטחים מוגדרים כתשושי נפש על פי הפוליסה עליהם הם חתמו מול חברת הביטוח. בישראל קיימים שני סוגים עיקריים של ביטוח סיעודי אותם חשוב להכיר תחילה.
הביטוח הראשון הינו ביטוח סיעודי פרטי מגדל (במקרה זה), אותו רוכשים המבוטחים באופן פרטי לחלוטין מאחת מחברות הביטוח השונות, כמו למשל מחברת מגדל, על פי בחירתם האישית.
הביטוח השני, הינו ביטוח סיעודי קולקטיבי אותו רוכשת כל קופת חולים עבור חבריה, תמורת תשלום נוסף. רבים מאותם מבוטחים, כלל לא מודעים לתנאי הפוליסה הסיעודית שלהם מפני שאלו נערכו ונחתמו לפני שנים רבות. לכן, חשוב מאוד שתבדקו מראש עבור הוריכם, האם הם מכוסים מבחינת סיעודית באחת מן הדרכים שצוינו.
מה הם הטפסים והמסמכים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד מגדל?
על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי מגדל, יש צורך בהכנה מוקדמת של כל הטפסים, האישורים והמסמכים הנדרשים. לפניכם הרשימה המלאה של כל מה שצריך להיכלל בתיק התביעה הסיעודית למגדל:
- טופס הודעה על תביעה בביטוח סיעודי – טופס הבקשה הרשמי של תביעת סיעוד מגדל אותו ניתן למלא באופן דיגיטלי באתר החברה, או להוריד אותו, להדפיס ולמלא באופן ידני. חשוב מאוד למלא את הטופס כמפורט בהוראות שעל גבי הטופס ובצורה מלאה וברורה.
טופס זה כולל 3 חלקים:
חלק ראשון – פרטים אישיים, פרטים אודות אירוע מסוים (במידת הצורך) ומידע סיעודי נוסף.
חלק שני – חלק הנועד למילוי אך ורק על ידי הרופא וכולל שאלון להערכה תפקודית.
חלק שלישי – חלק הכולל 'ויתור סודיות רפואית' ועליו להיות חתום על ידי המבוטח, כולל סעיף 'עד לחתימה' (יכול להיות עו"ד, רופא, עו"ס, סוכן הביטוח או פסיכולוג).
- צילום מלא של תעודת הזהות – כולל ספח פתוח. תעודת זהות ביומטרית צריכה להיות מצולמת משני הצדדים שלה.
- כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שיש ברשותכם – מסמכים רפואיים המעדים על מצבכם התפקודי-קוגניטיבי, מכתב שחרור מבית החולים, סיכומי מחלה, אישורים רפואיים ממומחים וכדומה.
- צילום של צ'ק מבוטל או של אישור ניהול חשבון בנק.
במידה וברצונכם למנות איש קשר מטעמכם לטיפול בתביעה, יש למלא את הסעיף הייעודי בטופס הבקשה וכן לצרף צילומי תעודת זהות של איש הקשר.
מה קורה לאחר הגשת הבקשה למגדל?
לאחר שמגישים את תיק התביעה הכולל את טופס הבקשה ואת שאר המסמכים הנדרשים, תיבחן הזכאות לכיסוי ביטוחי על ידי חברת הביטוח מגדל, בהתאם ובכפוף לתנאי הפוליסה המוגדרים.
במקרה שידרשו הבהרות נוספות על ידי מגדל, המבוטח יידרש לספק את המסמכים ו\או האישורים כנדרש. במידה ותיק התביעה יהיה תקין ומלא, תיבחן הזכאות כאמור בהתאם לתנאי הפוליסה.בין אם תתברר חוסר זכאות ובין אם תתברר זכאות לתשלום תגמולי מגדל סיעודי על פי תנאי הפוליסה, התשובה תישלח למבוטח עם פירוט סיבות ההחלטה.
מדוע חברת הביטוח דחתה את התביעה הסיעודית שהגשתי באופן עצמאי?
מבוטחים רבים מגישים את תביעת הביטוח בתקווה רבה, רק בכדי לגלות לאחר זמן מה שתביעתם נדחתה כלאחר יד על ידי חברת הביטוח, מבלי להתחשב מספיק במצב התפקודי של המבוטח.
הסיבות לדחייה של תביעות סיעודיות רבות על ידי מגדל או חברות הביטוח השונות, הן רבות ומגוונות. המשותף לרוב אותן תביעות שנדחות, הוא שהן הוגשו באופן עצמאי, ללא עזרה מאיש מקצוע כמו ממשרד עורכי הדין דוד פייל.
חברות הביטוח יודעות למצוא את הפרצות בפוליסת הביטוח ולנצל את אי-הידיעה של רוב המבוטחים ואת חוסר ההכרה של תנאי הפוליסה על ידם. גם במקרים בהם המבוטח אכן סיעודי לכל דבר וזקוק לאותה עזרה מחברת הביטוח לה שילם נאמנה כל השנים, חברת הביטוח יכולה לדחות תביעות בהן תיק התביעה היה חסר או לא איכותי מספיק, במקרה שהמבוטח לא 'עומד' בהגדרתם במצב סיעודי וכן על ידי מתן שלל סיבות אחרות.
הדרך הנכונה ביותר להגשת תביעת ביטוח סיעודי מגדל: ליווי של עורך דין מומחה ממשרד עורכי הדין דוד פייל
כמו שניתן להבין, תביעות ביטוח סיעודי מול חברת מגדל, כמו מול חברות ביטוח אחרות, יכולות להתארך, לקחת יותר זמן מהצפוי, לגרום לעוגמת נפש, למאמץ מצד המבוטח ובסוף אף להידחות.
לתביעה אשר מוגשת באופן עצמאי וללא ליווי מקצועי מעורך דין – סיכויים גבוהים בהרבה להידחות. חשוב להבין, העלויות של מי שהגיש ונדחה גבוהות יותר והתביעה מסובכת יותר מאשר אם מגישים אותה מראש בליווי מקצועי של עו"ד מומחה בתחום. דחיה שכזו יכולה לכלול התרוצצויות, הוצאות של כספים מיותרים, עוגמת נפש לא קטנה וכמובן אי-קבלה של העזרה הסיעודית שלה אתם, הוריכם או מי מבני משפחתכם כה זקוק.
לעומת זאת, כאשר תבחרו לקבל ליווי מקצועי ועזרה ממשרד עורכי דין מקצועי ומנוסה אשר מגיע מהתחום, כמו משרד עורכי הדין דוד פייל, שכר הטרחה אשר תשלמו לעורך הדין יהיה נמוך בהרבה מזה שהייתם משלמים לו הגשתם את התביעה לבד. בנוסף, הסיכויים שלכם לזכות בתביעה ולקבל את העזרה שכה מגיעה לכם, יעלו בצורה משמעותית.
