תביעות ביטוח

תביעות ביטוח – דוד פייל ושות'

תביעות ביטוח בריאות

חברות הביטוח נוהגות לדחות למעלה מ 30% מתביעות הביטוח בישראל!

יש להן סיבות רבות לדחיית התביעה, כמו: התיישנות, טענת "אי גילוי", אי התאמה לפוליסה ועוד.
חשוב לדעת שכאשר מדובר על תביעות ביטוח בריאות בהחלט ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח. בעזרת חוות דעת רפואית וייעוץ משפטי מקצועי ניתן בהחלט לקבל את הפיצוי מחברת הביטוח למרות הדחייה.

הסיבות לסירוב חברות הביטוח לשלם תביעות ביטוח

במשך שנים אנו משלמים את הפרמיה לחברת הביטוח ועכשיו צריך לממש אותה – מה קורה אם חברת הביטוח מסרבת לשלם את התביעה?

לצערנו, מצב זה שכיח במחוזותינו ולמעלה משלושים אחוז מתביעות הביטוח שמוגשות לחברות הביטוח נדחות. אולם חשוב לזכור כי אסור להרים ידיים. פניה באמצעות עורך דין מיומן תאפשר לשנות את רוע הגזרה ולהביא לכך שלפחות מחצית מתביעות הביטוח שנדחו יאושרו בסופו של דבר.

ישנן אמתלות רבות בהן משתמשות חברות הביטוח כאשר הן באות לדחות תביעה.

הראשונה היא טענת ההתיישנות: כשמדובר על תביעות ביטוח, תקופת ההתיישנות על פי חוק חוזה הביטוח היא שלוש שנים בניגוד לתקופת ההתיישנות הנוהגת שהיא שבע שנים. משמעות הדבר היא שיש להיות ער לכך ולהכין את כל הדרוש לצורך תביעת הביטוח תוך כדי הבנה של לוח הזמנים על מנת שהתביעה לא תדחה בגין התיישנות.

סיבה שנייה לדחייה של תביעות ביטוח היא הגדרת תנאי הזכאות. חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעתו של המבוטח בנימוק שהוא לא עונה על הגדרת מקרה הביטוח. למשל בתביעה סיעודית חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע שתיים או שלוש פעולות מתוך שש פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו. במציאות הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות.

עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.

טענה נוספת היא טענת אי גילוי. טענה של 'אי גילוי' הינה שכיחה ביותר. במקרים כאלה, חברת הביטוח טוענת שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח, והסתיר אותה או שלא הצהיר עליה במלואה, למרות שהתבקש לעשות כן ולכן הן דוחות אותו רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח.

חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח, אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח – אין לומר נואש.

טענה נוספת היא הטענה שהמצב הרפואי "נופל" במסגרת הסייגים וחריגים בפוליסה. פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגוננות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות, העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. למשל, פוליסות סיעודיות המחריגות מצב סיעודי שנגרם מסיבוכי הריון ולידה, או כתוצאה מאלכוהוליזם.

יש לזכור כי חובת ההוכחה במקרים אלה מוטלת על חברת הביטוח, והוכחה שכזו איננה קלה כלל ועיקר. תובע שיצטייד בחוות דעת חיתומיות ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.

לסיכום חשוב לזכור שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של המבוטח מתוך האינטרס שלה, אולם מצב הרפואי נשוא התביעה הוא לא בהכרח מצב חד ערכי, ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים, ועשויה לשנות את רוע הגזירה.