תביעות אובדן כושר עבודה

אופטימיות היא שם המשחק. כולנו רוצים לחשוב שנמשיך להיות בריאים, צעירים ומאושרים לנצח נצחים.

מי רוצה לחשוב על ימים אחרים, אפורים יותר, עם מחלות, פציעות או תאונות? אף אחד.

אז אפשר לטמון את הראש בחול, ליהנות מהרגע ולא לחשוב על המחר.

במידה ורוצים להיות חכמים יותר, אפשר לשמוח על מה שיש כרגע וגם להתכונן למקרה ודברים ישתנו במעט.

לדוגמה, מה קורה אם פתאום קם אדם בבוקר, הולך לעבודה כרגיל ובדרך מתרחשת תאונה והוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד? או שביום בהיר אחד הוא מגלה שהוא חולה ולא יכול לחזור לעבודה כפי שהיה רגיל עד כה? למצב כזה קוראים “אובדן כושר עבודה” וחייבים להתכונן לקראתו כי יש לו המון השלכות שמורכב מאוד להתמודד איתן.

מהו אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה מיועד למקרה שבו לא יכול המבוטח לעבוד מסיבה בריאותית.

מבוטחים רבים אינם מקפידים לבחון את הפרטים בפוליסת ביטוח אובדן כושר העבודה

ובבואם לתבוע את כספם נתקלים בקשיים רבים למימוש זכויותיהם הכספיות מול חברות הביטוח.

למה לשים לב בפוליסות הביטוח של אובדן כושר עבודה?
חשוב לדעת שללא הקפדה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה על כל הפרטים מובילה לכך שלעיתים פוליסה זו אינה עונה על הציפיות במועד קרות מקרה הביטוח.

מטרת הפוליסת לביטוח אובדן כושר עבודה היא לקבל פיצוי כספי בתקופה של חוסר יכולת לעבוד מסיבה רפואית. הפוליסה מבטיחה פיצוי כספי חודשי בגין אובדן כושר עבודה. הביטוח לאובדן כושר עבודה נרכש בדרך כלל במסגרת רכישת ביטוח חיים או ביטוח מנהלים.

בגלל סעיפים מסוימים בפוליסות קימת האפשרות שחלק גדול מהמבוטחים מוצאים את עצמם לא מכוסים למרות ששילמו ממיטב כספם עבור הביטוח:

עורך דין תאונות עבודה - דוד פייל ושות

אובדן כושר עבודה – דוד פייל ושות’

  • סוגיית שלושת החודשים: חשוב לדעת כי רוב הפוליסות יכנסו לתוקף רק לאחר תקופת המתנה של שלשה חודשים בהם לא יתקבל שום תשלום. כלומר, אין כיסוי ביטוחי עבור שלושת החודשים הראשונים בהם לקה המבוטח באבדן כושר עבודה.
  • דרישת ה-75%: המשמעות המעשית של סעיף זה היא להוכיח כי איבד 75% מיכולת עבודתו. לדוגמא: אם לפני התאונה יכול היה הנפגע לעבוד 10 שעות ביום ואחרי התאונה יכולת העבודה שלו היא 5 שעות ביום או אפילו 4 לא ישולם לו כל פיצוי כי הוא לא איבד 75% מכושר העבודה שלו.
  • מלכודת העיסוק הסביר: המושג “עיסוק סביר” הינו מושג רחב וניתן לפרשנות כזו או אחרת. קיים תנאי בפוליסה שהפיצוי ישולם רק במידה והמבוטח לא יכול לעבוד בעיסוקו או בעיסוק אחר המתאים לכישוריו והשכלתו. תנאי זה יכול להביא לחילוקי דעות שלא יפעלו לטובת המבוטח.

אין לראות בדחייה של חברת ביטוח סוף פסוק. חשוב להיוועץ עם עו”ד מומחה בתביעות אובדן כושר עבודה כי במקרים רבים קיים סיכוי טוב לשנות את החלטת חברת הביטוח ולאפשר למבוטח לקבל את התשלום המגיע לו.

אובדן כושר עבודה – הפרטים שאסור לפספס

הגדרת “אובדן כושר עבודה”

אדם שעובד כרגיל, אך לפתע מתרחשת סיטואציה רפואית שמונעת ממנו להמשיך לעבוד באותו האופן ומשבשת לחלוטין את שגרת יומו התעסוקתית.

זו יכולה להיות תאונת דרכים שבה משתנה מצבו הרפואי עד כדי כך שהוא אינו יכול לחזור לעבודה, או מחלה שגורמת לאותו האפקט בדיוק.

במצב כזה, לאחר שהאדם פנה לרופא תעסוקתי ונבדק על ידי גורמים מוסמכים, הוא ברוב המקרים מוגדר כאדם שאיבד את כושר העבודה שלו וכעת צריך לבדוק מה הוא יכול לעשות מבחינה חוקית בכדי להתמודד עם ההתרחשויות החדשות בחייו.

השלכות אפשריות של אובדן כושר עבודה

אובדן הכנסה

אדם שעובד במשרה מלאה, חלקית או אפילו מדי פעם – רגיל לרמת הכנסה מסוימת שעליה הוא מסתמך.

בין אם מדובר על משכורת של 2,500 ₪ ובין אם זו משכורת של 25,000 ₪, מדובר על הכנסה קבועה שנלקחת בחשבון מכל הבחינות.

הוצאות והכנסות, תכנונים עתידיים, תשלומים לחברות החשמל, גז, מים וארנונה. במקרה של אובדן כושר עבודה ההכנסה יורדת באופן פתאומי ומשמעותי.

האדם לא מסוגל לעבוד כמו שהיה רגיל או שהוא לא מסוגל לעבוד בכלל, והדבר מתבטא באופן מיידי בהכנסה שמגיעה אל חשבון הבנק שלו ולכן על אספקטים רבים של חייו.

מצב נפשי

רוב בני האדם קמים בכל בוקר, מתארגנים בזריזות, שותים כוס קפה מממהרים לעבודה.

הם מגיעים, מנסים להספיק כמה שיותר בשעות היום וחוזרי הביתה בערב, עייפים אך היום עובר עליהם בנעימים.

מה קורה לאדם שמאבד את היכולת לעבוד? הוא אינו יכול ללכת למשרד, מאבד את הקשרים החברתיים שיצר שם, כבר אין סיבה לקום מוקדם בבוקר והחיים משתנים במהירות.

הסיטואציה הזו יכולה לגרום לקושי נפשי לא פשוט שיש להתמודד איתו ולשים לב אליו בזמן הנכון.

איך ניתן להתכונן לאובדן כושר עבודה?

בשנת 2008 נחקק בישראל החוק להפרשות חובה לפנסיה, המחייב מעסיקים להפריש לכל עובד חלק מהכנסותיו לקרן פנסיה שתעמוד לרשותו לאחר פרישתו.

בקרנות הפנסיה קיים סעיף ביטוחי, המכסה אובדן כושר עבודה של המבוטח – במקרה הזה, העובד.

למרות זאת, מסתבר שפעמים רבות יש סעיפים בתוך פוליסות הביטוח שמקשים על קבלת הכספים ויש לשים לב אליהם עוד בעת החתימה וההצטרפות לקרן הפנסיה.

במקרים רבים תידרש עזרה של עורך דין מקצועי תאונות עבודה העוסק בתחום, אך הנה כמה דברים שחשוב לשים לב אליהם לביטוח בנוגע לאובדן כושר עבודה.

הפרטים שאסור לפספס

תקופת צינון (“המתנה”)

פוליסות ביטוח רבות מציינות באותיות קטנות כי תוקף הביטוח מתחיל רק שלושה חודשים לאחר שהמבוטח מאבד את כושר העבודה שלו והכנסתו נגדעת.

בשפה פשוטה הדבר אומר כי האדם יצטרך להסתדר שלושה חודשים ללא משכורת ממקום העבודה שלו מאחר והוא לא עובד, אבל עדיין לא תעמוד לו הזכאות לכיסוי ביטוחי.

מדובר על תקופה ארוכה בה אין הכנסות כלל, וזאת בלי להזכיר את המצב הרפואי המורכב בו נמצא המבוטח בדיוק באותם רגעים.

כאשר חותמים על הפוליסה חייבים לשים לב אם הסעיף קיים ולהתחשב בו בהחלטה האם לחתום או לנסות ולבקש שינויים או פוליסה אחרת. ניתן לרכוש בתשלום נוסף פרנצ’יזה – זהו כיסוי גם לימי תקופת ההמתנה שהופכת ללא רלוונטית.

אפשרות לעבודה אחרת

חלק מהניסוחים בפוליסות הביטוח כוללים הגדרה של אובדן כושר עבודה כחוסר היכולת לעבוד במקצוע אותו רכש האדם ובהתאם להשכלתו.

לפעמים, ישנה תוספת קטנה שמדברת על העובדה שהאדם מאבד את היכולת גם לעבוד בעיסוק סביר.

לכאורה תוספת של כמה מילים פשוטות, אבל בסופו של דבר, הן יכולות לשנות את כל המהלך של האירועים הבאים.

חברת הביטוח יכולה לטעון כי עיסוק סביר הוא גם כל דבר העולה על רוחה ונמצא בגבול הטעם הטוב, ולכן לנסות ולסרב לשלם את דמי הביטוח למישהו שמסוגל לעשות עבודה שכזו.

לרוב זהו סעיף שנמצא במחלוקת בין חברת הביטוח למבוטח ורצוי לשים לב אליו עוד לפני החתימה על הפוליסה.

הגדרת אחוזים מדויקת

אובדן כושר עבודה מחולק לפי אחוזים. כאשר אדם עבד ב-100% משרה וכעת יכול לעבוד רק 25% מכך, אובדן כושר העבודה שלו מוגדר כ-75%.

לפי הדוגמה הזו ניתן להבין כי קיים הבדל בין אובדן כושר עבודה מוחלט לחלקי, יש תנאים שונים ודרישות שונות בקרב חברות הביטוח. במקרה והאחוזים המדויקים מופיעים בפוליסה, לרוב יהיה מדובר על 75% מינימאליים כדי להגדיר אובדן כושר עבודה.

זאת אומרת, במידה ונפסק לאדם אובדן כושר עבודה של 65% בלבד, הדבר אינו רלוונטי מבחינת חברת הביטוח והיא לא תשלם את חלקה בנושא מאחר והיא דורשת אחוזים גבוהים מאלו.

פוליסה עיסוקית

ישנם מקצועות ייחודיים בהם ניתן לרכוש פוליסה המותאמת לפי עיסוק,

זאת אומרת, החברה המבטחת אינה יכולה לדרוש אובדן כושר עבודה מוחלט או בדיקה לגבי עיסוק סביר אחר, מאחר והפוליסה נרכשת במיוחד עבור מקצוע ספציפי.

הפוליסה יכולה להתאים לרופאים, מורים, גננות או כמעט לכל מקצוע רלוונטי בו ניתן לרכוש את הסוג הייחודי.

זוהי נחשבת לפוליסת ביטוח מהדרגה הגבוהה ביותר מאחר והיא תפורה למקצוע הספציפי של המבוטח.   

מלבד האותיות הקטנות שכדאי לדעת, יש עוד כמה פרטים כלליים שכדאי להכיר במידה ומגיעים למצב של אובדן כושר עבודה:

סכום קצבה

במידה והאדם שמאבד את כושר העבודה שלו זכאי לקבל קצבה, היא תהיה בגובה מקסימאלי של 75% מן המשכורת הממוצעת שהייתה לאדם לאורך השנה האחרונה לפני השינוי.

מלבד זאת, פעמים רבות זכאי האדם גם לקצבה מטעם ביטוח לאומי וגם מהביטוח דרך קרן הפנסיה או הביטוח הפרטי שלו.

בחלק מהפוליסות כתוב כי במידה והאדם מקבל קצבה מטעם המוס לביטוח לאומי, הסכום יקוזז מן הכסף אותו הוא אמור לקבל מחברת הביטוח.

זוהי עוד דוגמה קטנה לדברים שאסור לפספס בזמן החתימה על הפוליסה.

זכות הערעור על ההחלטה

לעיתים קורה שהחלטת הוועדה אינה מתאימה למציאות.

ייתכן וחסרים מספר אחוזים כדי לקבל קצבה, אולי המסמכים הרפואיים לא העבירו את חומרת הבעיה או שהוועדה לא התנהלה בצורה משביעת רצון ועוד.

למרות החשש, חשוב לזכור כי לאדם שמורה זכות הערעור.

מומלץ לגשת לעורך דין המתמחה בתחום של אובדן כושר עבודה ולראות מה ניתן לעשות איך אפשר להפוך את החלטת הוועדה ומה הצעד הבא שבו כדאי לנקוט.

פעמים רבות, פנייה לאיש מקצוע יכולה להפוך את ההחלטה על פיה ולהביא לתוצאות הרצויות מבחינת האדם שכעת מתמודד עם מצב רפואי מורכב במיוחד.

תביעות אובדן כושר עבודה
Sending
User Rating 5 (1 vote)